PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA PPM-1(B)

BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP

(KELANA/PEMIMPIN/PESURUHJAYA/JAWATANKUASA KUMPULAN/AHLI MAJLIS)
BAGI TAHUN 20
Cawangan PPM Negeri: Kumpuan: Daerah

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
NAMA PENUH
(HURUF BESAR)
seperti dalam
Kad Pengenalan

Tarikh Jantina
No. KP
(No. Passport bagi Bukan Warganegara Lahir (HARI) (BULAN) (TAHUN)
Lelaki [L]
Keturunan Agama Perempuan [P]
Alamat

Poskod Bandar

Negeri Telefon

Email

Pekerjaan

Majikan

Alamat

Telefon Faksimili

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN .

Nama

Telefon

Panduan * Sila tandakan (  ) dalam petak yang dipilih. ** Potong mana yang tidak berkenaan.
B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Ahli* Negeri Pemimpin / Pesuruhjaya Ahli Biasa/* Yang DiPertua
Pesuruhjaya* Ahli Majlis (Ahli
Daerah Pen. Pesuruhjaya Tidak Pengerusi/Naib YDP
Beruniform)
Kelana Pemimpin Kumpulan S.U/Bendahari Kht.

KLM/KLKM** Pemimpin Unit Kuasa Penganjur

BP. Guild Pen. Pemimpin Ahli J/Kuasa

No. Tahun (Tahun mula menyertai/menjadi AHLI Pengakap)

Keahlian Masuk dalam kumpulan / Pasukan / Unit

Sekolah /
Maktab /
Universiti /
Kolej

Kumpulan Daerah

Negeri

C. PENGESAHAN DAN PENGAKUAN AHLI

Pengesahan
Adalah dengan ini saya bersetuju untuk menjadi AHLI dalam pergerakan Persekutuan Pengakap Malaysia.
dan Akuan Ahli
Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 10.00 sahaja

Tarikh : ………………………………….. ………………………………………………………..

t.t. Pemohon
Tertakluk dibawah Akta 784, Akta Persekutuan Pengakap-Pengakap Malaysia (Pemerbadanan) 1968 (Semakan 2011)