PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA PPM-1(A)

BORANG PENDAFTARAN AHLI PENGAKAP

(PENGAKAP KANAK-KANAK/PENGAKAP MUDA/PENGAKAP REMAJA)
BAGI TAHUN 20 2 0
Cawangan PPM Negeri: Kumpulan: Daerah
N. SEMBILAN 48 KUALA PILAH
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
NAMA PENUH
(HURUF BESAR)
seperti dalam
Kad Pengenalan

No. KP /** Tarikh Jantina

Sijil Lahir (No. Passport bagi Bukan Warganegara Lahir (HARI) (BULAN) (TAHUN)
Lelaki [L]
Keturunan Agama Perempuan [P]
Nama**
Ibu/Bapa/
Penjaga

Alamat

Poskod KUALA PILAH Bandar

Negeri N. SEMBILAN Telefon

Email

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN .

Nama

Telefon

Panduan * Sila tandakan (  ) dalam petak yang dipilih. ** Potong yang mana tidak berkenaan.

B. MAKLUMAT BERPENGAKAP
Keahlian* Ahli Baru Unit*  Pengakap Kanak-Kanak Pangkat* Ketua Kumpulan Ketua Pek

Ahli Lama Pengakap Muda Ketua Patrol Ketua Sekawan

Pengakap Remaja Pen.Ketua Patrol Pen. K. Sekawan

No. Tahun (Tahun mula menyertai/menjadi AHLI Pengakap) Darjah/

Keahlian masuk dalam kumpulan / Pasukan / Unit Tingkatan

Sekolah

Kumpulan Daerah

Negeri

C. KEBENARAN BAPA/IBU/PENJAGA
Pengesahan
Adalah dengan ini saya membenarkan anak/jagaan** saya diatas untuk menjadi AHLI dalam pergerakan
Bapa / Ibu /
Penjaga Persekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 7.00 sahaja

Tarikh : ………………………………….. ………………………………………………………..

t.t. Bapa/Ibu/Penjaga

Tertakluk dibawah Akta 784, Akta Persekutuan Pengakap-Pengakap Malaysia (Pemerbadanan) 1968 (Semakan 2011)