Professional Documents
Culture Documents
B01a
Tarikh Surat : / /
Hari Bulan Tahun
A JENIS PERSARAAN
1. Jenis persaraan UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Kod Akta
B MAKLUMAT PESARA
Kod Seksyen
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
3. Nama
/ /
Hari Bulan Tahun
Gambar
Ukuran
Paspot
2. Poskod
3. Bandar
7. Alamat e- mel
E MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2. Alamat Pejabat
3. Poskod
4. Bandar
13a. Tarikh lantikan pertama 13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
/ / / /
-2-
14a. Tarikh lantikan sekarang 14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang JPA.BP.SPPP.B01a
/ / / /
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ 17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
disifatkan bertaraf berpencen Tarikh mula mencarum KWSP
/ / / /
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
iii. Sebab berhenti dari agensi swasta, iv. Jika sakit, tarikh diperiksa oleh
jika berkenaan Lembaga Perubatan Hospital Kerajaan
/ /
/ /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
-3-
JPA.BP.SPPP.B01a
33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak
mencukupi)
UNTUK KEGUNAAN
i. Cuti tanpa gaji PEJABAT
Dari Hingga
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
-4-
F MAKLUMAT BANK JPA.BP.SPPP.B01a
1. Kod Bank 2. Nama Bank UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
1 2 BANK RAKYAT
3. Cawangan
SIBU
Jenis Akaun
4. No. akaun bank 5. Kategori akaun
2 2 - 0 8 4 - 1 1 3 2 3 8 - 6 0 1
Skim Bank
Catatan : 1. Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang
menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank. A B
2. Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan
G PERSARAAN PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)
PERSARAAN PILIHAN
Y / Ya T Tidak
Y / Ya T Tidak
d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan *
Y / Ya T Tidak
…………………………………………………………………………………………………………………
b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c) Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakit
Kod jenis penyakit
/ / …………………………………….............................
Hari Bulan Tahun
Kod Pusat Rawatan
e) Pusat Rawatan (hospital) ………………………………………………………………………….............................
Kepakaran ………………………………………………………………………….............................
-5-
H PENGAKUAN PESARA JPA.BP.SPPP.B01a
_________________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai Disemak Oleh:
berkenaan seperti berikut:
Nama :
a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah
Jawatan :
yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan*
Tarikh :
a) Status kebankrapan *
Disahkan Oleh:
Y Ya T Tidak
Nama :
Jawatan :
Unit :
______________________________________
Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop rasmi jabatan :
Tarikh :
-6-
JPA.BP.SPPP.B03
A MAKLUMAT PESARA
1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
01 Baru 02 Lama 04 Polis
2. Nama
B MAKLUMAT SUAMI/ISTERI (Sila buat salinan jika isteri lebih dari seorang)
1a. No. Kad Pengenalan Semasa/paspot 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
/ / / /
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
6. Agama 7. Kod hubungan 8. Kod Tanggungan
11. Poskod
12. Bandar
-1-
MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN DAN BELUM BERKAHWIN JPA.BP.SPPP.B03
C (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang)
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir
02 Lama 04 Polis
2. No. Sijil Lahir
3. Nama 4. Jantina
12. Poskod
13. Bandar
17. Alamat
e-mel
D PENGAKUAN PESARA
Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan adalah benar.
Disemak Oleh:
___________________________________________ Nama :
(Tandatangan) Jawatan :
Nama :
Tarikh : Unit :
Tarikh :
Disahkan Oleh:
Nama :
Jawatan :
Unit :
Tarikh :
-2-
JPA.BP.UMUM.B01
1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
B MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG
Jenis Hutang
No. Keahlian Amaun (RM)
No. fail
Amaun (RM)
i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran .
Catatan …………………………………………………………………………
d) 3 6 0 Cukai pendapatan .
-1-
JPA.BP.UMUM.B01
l) Lain-lain (senaraikan)
.
______________________________
______________________________ .
______________________________ .
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.
______________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Tarikh :
______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop Rasmi Jabatan :
Tarikh :
-2-
JPA.BP.UMUM.B02
1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2. Nama
Jumlah Baki
Skim Perkhidmatan Cuti tahun Cuti Layak Jumlah Cuti Cuti Bawa Cuti
/ Gred / Tahun Lepas Layak (a+b) Cuti Di ambil (c-d) ke hadapan Terkumpul Catatan
Tarikh Lantikan a b c d e untuk GCR
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
16. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-1-
Skim Perkhid- Jumlah Baki JPA.BP.UMUM.B02
matan / Gred / Cuti tahun Cuti Layak Jumlah Cuti Bawa Cuti
Cuti
Tarikh Tahun Lepas Layak (a+b) Cuti Di ambil ke hadapan Terkumpul Catatan
(c-d) untuk GCR
Lantikan a b c d
e
17. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
18. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
19. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
21. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
22. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
23. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
24. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
25. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
26. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
27. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
28. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
29. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
30. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
C PENGAKUAN PESARA
Saya mengakui telah menyemak maklumat cuti rehat, sepertimana yang tercatat di atas dan didapati betul.
_________________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah disahkan betul.
______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop rasmi jabatan :
Tarikh :
-2-
JPA.BP.UMUM.B04
No. Fail : / /
Tarikh Terima :
Hari Bulan Tahun
ARAHAN
Peringatan
-1-
A MAKLUMAT PESARA / GEMULAH JPA.BP.UMUM.B04
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
UNTUK KEGUNAAN
01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis PEJABAT
2. Nama
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
02 Lama 04 Polis
2. Nama anak
Nama :
Jawatan :
Unit :
Tarikh :
Disahkan Oleh :
Nama :
Jawatan :
Unit :
Tarikh :
-2-
(C.I) PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN (Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / Pakar Kanak-kanak) JPA.BP.UMUM.B04
(Bahagian ini mesti diisi oleh Pakar Perubatan yang berkenaan)
(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan ………..…………………………………………………………………
(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri
(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur ………. tahun dan akan berkekalan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
________________________
(Tandatangan Pakar Perubatan)
Nama penuh :
Jawatan :
Bidang kepakaran :
Cop Jabatan :
-3-
JPA.BP.UMUM.B4
(C.II) PENGESAHAN PAKAR ORTOPEDIK
(f) Sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri ______________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________
(Tandatangan Pakar Perubatan )
Nama penuh :
Jawatan :
Bidang kepakaran :
Tarikh :
Cop Jabatan :
-4-