JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN VISA

VISA APPLICATION FORM

IM. 47– Pin. 1/97

*Jenis Permohonan Dalam Malaysia Seberang Laut x
Type of Application In Malaysia Oversea
Gambar
Pemohon
A. MAKLUMAT PEMOHON
Photograph Of
PARTICULARS OF APPLICANT Applicant
1. Nama Penuh (Huruf Besar) (3.5 cm 8 5.0
Full Name (Capital Letter) cm)
TERESA AMELY DIGRAZIA

2. *Jantina Lelaki Perempuan

Gender Male
x
Female
3. Tempat/Negara Lahir
Place/Country of Birth JAKARTA / INDONESIA

4. **Tarikh Lahir 5. Warganegara

21 / 06 / 2003 INDONESIA
Date of Birth Nationality
hari bulan tahun
day month year
6. Pekerjaan
Occupation MAHASISWA

7. Alamat
Address JLN WALET V BLOK I2 NO. 3, BINTARO JAYA, TANGERANG SELATAN, 15412
BANTEN
INDONESIA
8. Taraf Perkahwinan Belum Berkahwin Berkahwin
Marital Status Single
x Married

B. MAKLUMAT PASPORT PERJALANAN / DOKUMEN PERJALANAN

PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

9. Jenis Dokumen Perjalanan 10. Nombor D045928

Type Of Travel Document PASPOR DIPLOMATIK Number

11. Tempat / Negara DiKeluarkan JAKARTA / INDONESIA 12. **Sah Sehingga 23 / 07 / 2027
Place/ Country Of Issue Valid Until
hari bulan tahun
day month year

• Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999
Date Format DD/MM/YYYY
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.
C. BUTIR-BUTIR PENGANJUR DI MALAYSIA
PARTICULARS OF SPONSOR IN MALAYSIA

13. Nama Penuh ( Huruf Besar) KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA, KUCHING
Ful Name(Capital Letter)

14. No.Kad Pengenalan 15. No Telefon (6082) 460734 / 461734

NRIC Telephone No.

16. Alamat LOT 86, SECTION 53, JALAN CENTRAL TIMUR, KUCHING TOWN LAND DISTRICT
Address
93100 KUCHING

Negeri SARAWAK
State

D. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
DETAIL OF APPLICATION

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Bulan

Duration Of Proposed Stay 4
Month

18. *Tujuan Perjalanan Bercuti Transit

Purposed Of Journey Holiday Transit

Urusan Perniagaan Urusan Rasmi

Business Official Trip

Melawat Saudara Mara / Kawan Persidangan

VisitingFriends / Relatives Conference

Bekerja Lain-lain (Nyatakan)

Employment Other Specify IKUT AYAH

Belajar
Study

Tarikh Tandatangan Pemohon / Penganjur

Date 29 / 08 / 2022 Signature of Applicant / Sponsor

• Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box. Date Format DD/MM/YYYY