JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN VISA

VISA APPLICATION FORM

IM. 47– Pin. 1/97

*Jenis Permohonan Dalam Malaysia Seberang Laut X
Type of Application In Malaysia Oversea
Gambar
Pemohon
A. MAKLUMAT PEMOHON
Photograph Of
PARTICULARS OF APPLICANT Applicant
1. Nama Penuh (Huruf Besar) (3.5 cm 8 5.0
Full Name (Capital Letter) cm)
Ehtazaz Ul Hassan

2. *Jantina Lelaki X Perempuan

Gender Male Female
3. Tempat/Negara Lahir
Place/Country of Birth Pakistan

4. **Tarikh Lahir 09/08/1991 5. Warganegara

Date of Birth
Pakistan
Nationality
hari bulan tahun
day month year
6. Pekerjaan
Occupation Site Supervisor

7. Alamat
Address No.1 Thana Gali Choa Saiden Shah Distt.
Chakwal Division Rawalpindi
Punjab Pakistan 48320
8. Taraf Perkahwinan Belum Berkahwin Berkahwin
Marital Status Single Married X

B. MAKLUMAT PASPORT PERJALANAN / DOKUMEN PERJALANAN

PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

9. Jenis Dokumen Perjalanan 10. Nombor

Type Of Travel Document Passport Number AJ1176941

11. Tempat / Negara DiKeluarkan Pakistan 12. **Sah Sehingga 03/03/23

Place/ Country Of Issue Valid Until
hari bulan tahun
day month year

• Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999
Date Format DD/MM/YYYY
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.
C. BUTIR-BUTIR PENGANJUR DI MALAYSIA
PARTICULARS OF SPONSOR IN MALAYSIA

13. Nama Penuh ( Huruf Besar) Shaktthiaraj Pattan

Ful Name(Capital Letter)

14. No.Kad Pengenalan 15. No Telefon

NRIC
840512145249 0164772267
Telephone No.

16. Alamat
Address No. 6, Jalan 21
Pandamaran Jaya
42000 Port Klang
Negeri Selangor
State

D. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
DETAIL OF APPLICATION

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Bulan

Duration Of Proposed Stay Month
1

18. *Tujuan Perjalanan Bercuti Transit

Purposed Of Journey Holiday Transit

Urusan Perniagaan Urusan Rasmi

Business Official Trip

Melawat Saudara Mara / Kawan Persidangan

VisitingFriends / Relatives X Conference

Bekerja Lain-lain (Nyatakan)

Employment Other Specify

Belajar
Study

Tarikh Tandatangan Pemohon / Penganjur

Date Signature of Applicant / Sponsor

• Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box. Date Format DD/MM/YYYY