PERSATUAN SUKAN DAN KEBUDAYAAN PERKHIDMATAN

PELAJARAN SARAWAK
D/A UNIT SUKAN, JABATAN PENDIDIKAN SARAWAK
JALAN DIPLOMATIK, OFF JALAN BAKO,
93050, PETRA JAYA, KUCHING GAMBAR
Tel : 082-473646/ 656/669/658/645 Fax: 082-473671 PASSPORT

BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN

ARAHAN: SILA GUNA HURUF BESAR
1. Nama ( Isikan nama penuh seperti di dalam Mykad )

2. Kad Pengenalan ( Isikan nombor seperti di dalam Mykad ) 3. Jantina (Tandakan ( X ) pada petak berkenaan )
L P

4. Telefon : Bimbit 0 1 Rumah

5. Alamat Surat Menyurat

Poskod Negeri

6. Emel

7. Gelaran Jawatan (Tandakan ( X ) pada petak berkenaan)

PPP Bukan Siswasazah PPP Siswasazah Lain-lain Nyatakan :

8. Gred Jawatan 9. No. Fail Peribadi 10. No. Gaji

11. Tarikh Mula Perkhidmatan 12. Tarikh Tamat Perkhidmatan

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

13. Alamat Pejabat / Sekolah

Poskod Negeri

14. Telefon Sekolah Fax

Saya sertakan RM3.00 sebagai Yuran Pendaftaran Keahlian PSKPP Sarawak

Perakuan Ahli : Segala maklumat yang diberikan adalah benar. Disahkan oleh Ketua Jabatan/Guru Besar

Tandatangan : ……………………………………………………………………… Tandatangan : ………………………………………………………………………

Nama : Nama :

Tarikh : Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN URUS SETIA PEJABAT / SEKOLAH

I. Nombor Ahli (Sekolah): II. Nombor Ahli (Pejabat): ** Pengesahan salinan dan
cop rasmi jawatan :
T / T /
Kod Cawangan Kod Sekolah Bilangan Kod Cawangan Bilangan
Mula dengan 001

Kod Cawangan :
Ibu Pejabat :Q Serian : CSER Sarikei :R Kapit :P Bintulu :T Lawas : LLAW
Kuching :K Simunjan : CSIM Julau : RJUL Belaga : PBEL Tatau/Sebauh : TTAT

Bau : KBAU Sri Aman :A Meradong : RMER Song : PSON Miri :M

Lundu : KLUN Lubok Antu : ALUB Sibu :S Mukah :H Baram : MBAR

Padawan : KPAD Betong :B Selangau : SSEL Dalat : HDAL Subis : MSUB

Samarahan :C Saratok : BSAR Kanowit : SKAN Daro : HDAR Limbang :L

Nota : Salinan Borang Keahlian ini perlu difailkan oleh Pejabat/Sekolah Masing-masing.
** Salinan Borang Keahlian yang disahkan oleh Ketua Jabatan perlu disertakan bersama borang pendaftaran aktiviti untuk aktiviti PSKPP.
LNPT : Nombor Ahli perlu diisi dalam Borang J.P.A ( Prestasi ) 3/2002 Bahagian II- Kegiatan dan Sumbangan di luar tugas rasmi.