LAMPIRAN 1

JKM/PK/PSK1/2013

JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN
BANTUAN KEWANGAN KERAJAAN KEPADA PERTUBUHAN SUKARELA
KEBAJIKAN

JENIS BANTUAN :.......................................................................

STATUS PERMOHONAN : Sedia ada / Permohonan baru

TAHUN :.........................................................................

Arahan : 1. Borang permohonan ini hendaklah dilengkapkan oleh pertubuhan yang memohon geran
2. Sila kepilkan bersama semua dokumen yang diperlukan seperti di Senarai Semak
Permohonan

A. MAKLUMAT PERTUBUHAN

1. Nama Pertubuhan :

2. Pendaftaran Pertubuhan :

Pendaftaran Pertubuhan Di bawah Isikan Maklumat berkaitan

a. No. Pendaftaran Pertubuhan
b. No. Pendaftaran Syarikat
c. Akta Parlimen
d. Lain-Lain (Nyatakan)
Perakuan PendaftaranPusat Jagaan
(Akta Pusat Jagaan 1993
a. No. Pendaftaran
b. Tarikh Pendaftaran

3. Alamat Pertubuhan :

Alamat Berdaftar Alamat Surat Menyurat

4. No. Telefon / Faks : ……………………………………………………………………..

5. E-mel :………………………………………………………………………

6. Kumpulan Sasar : ……………………………………………………………….........

7. Bilangan Penghuni /Pelatih Harian

1
 L P JUMLAH
7.1 Jumlah penghuni tahun semasa :

(Lampirkan bersama Maklumat Diri penghuni)

L P JUMLAH
7.2 Jumlah pelatih harian
(Lampirkan bersama Maklumat Diri pelatih)

BILANGAN PENGHUNI DI ASRAMA MENGIKUT KATEGORI DAN PECAHAN KAUM

JENIS BANGSA
KATEGORI
Catatan
MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN

JANTINA L P L P L P L P

KANAK-KANAK

WARGATUA

OKU

WANITA

AKHLAK

JUMLAH

Peringatan :

Bagi rumah anak-anak yatim dan seumpamanya, bilangan penghuni hanya melibatkan mereka yang benar-benar
yatim dan bukan kanak-kanak yang masih mempunyai ibu apa yang memerlukan kemudahan asrama sahaja.
Bilangan penghuni perlu disahkan dengan cara perkiraan bagi setiap penghuni.

8. Bilangan Ahli Jawatankuasa Kerja : ………………………….. Tahun : ………………………….

Jawatan Nama
Penaung
Pengerusi / Presiden
Naib Pengerusi / Presiden
Setiausaha
Bendahari
Ahli Jawatankuasa :

2
9. Bilangan Cawangan / Badan Gabungan : ……………………… .……………………(jika ada)
(Sertakan senarai)

10. Matlamat Pertubuhan : (Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi)

11. Senarai aktiviti / projek yang dijalankan serta keterangan ringkas bagi setiap aktiviti:
(Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi)

B. MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN

12. i. Jumlah Pendapatan Tahun :…………………

a. Bantuan Agensi Kerajaan = RM

(Nyatakan agensi dan tujuan bantuan)

b. Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa = RM

(Nyatakan Pertubuhan dan tujuan bantuan)

c. Kutipan derma = RM
d. Bayaran yuran = RM
e. Simpanan Tetap/baki dalam bank terkini = RM
f. Lain-lain sumber kewangan (nyatakan) = RM

Jumlah Pendapatan = RM

ii. Jumlah Perbelanjaan Tahun : ……………….

(Sila kemukakan maklumat perbelanjaan secara terperinci. Gunakan Lampiran

sekiranya ruang tidak mencukupi)

Jumlah Perbelanjaan = RM

g. Maklumat Akaun Pertubuhan Sedia Ada

i. No. Akaun :
ii. Nama Bank :
iii. Alamat Bank :

h. Maklumat Akaun Geran JKM

3
 i. No. Akaun :
ii. Nama Bank :
iii. Alamat Bank :

13. Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar.

Cop Rasmi Pertubuhan :

Tandatangan Pengerusi :

Nama Pengerusi :

No Kad Pengenalan:

Tarikh :

4
 LAMPIRAN 2

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN GERAN PSK

Nama PSK :
Tahun :
Jenis Geran di pohon :

BIL PERKARA ADA TIADA

1 Borang Permohonan JKM/PK/PSK1/2013
Salinan Sijil Pendaftaran Pertubuhan yang telah
2
disahkan oleh Pendaftar Pertubuhan
Salinan Perlembagaan Pertubuhan yang telah
3
disahkan oleh Pendaftar Pertubuhan
Penyata Kewangan Beraudit oleh Akauntan
4 Berdaftar/Juruaudit Bertauliah bagi tahun terkini
auditan dibuat
Salinan Penyata Bank Akaun Khas Bantuan Geran
5
JKM (Sedia Ada)
Salinan Penyata Bank / No Akaun dan Alamat
6
Bank PSK (Permohonan Baru)
Laporan Kewangan yang terperinci termasuk debit
dan kredit bagi perbelanjaan Bantuan Kewangan
7
kerajaan yang diterima pada tahun lepas (Jika
berkaitan)

8 Anggaran perbelanjaan bagi tahun semasa

Bukti pemulangan baki/lebihan geran (Jika

9
berkaitan)
Laporan Program dan Aktiviti dalam bentuk tulisan
10
dan bergambar bagi tahun sebelumnya

11 Senarai Maklumat Penghuni Asrama / Harian

12 Senarai maklumat Sukarelawan PSK

Salinan Sijil Perakuan Pendaftaran Akta Pusat
13
Jagaan 1993 (Jika Berkaitan)
Salinan Sijil Pendaftaran dengan Kementerian
14
Pelajaran Malaysia (Jika Berkaitan)

Salinan dokumen pengesahan premis milik PSK

15
yang sah atau disewa (Jika berkaitan )

Laporan dan gambar kerosakan berkaitan premis

16
(Jika berkaitan )

17 Sebutharga pembaikan (Jika berkaitan)

Lain-lain Maklumat Tambahan (Dokumen

18 Sokongan seperti Jadual operasi dan Rekod
kehadiran Pelatih bagi pusat jagaan harian)