( Borang PB 1 )

KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN MALAYSIA A

1.

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

MAKLUMAT MENGENAI PERTUBUHAN / PERSATUAN

Nama Pertubuhan / Persatuan :

2. 3.

Bil. Pendaftaran Pertubuhan/Persatuan Alamat Penuh (a) : :

Tarikh Didaftarkan

Alamat Berdaftar

(a)

Alamat Surat-Menyurat

4. 5. 6.

No. Telefon

: : :

No. Fax (Jika ada)

Bilangan Keahlian

Jawatankuasa Kerja ( Yang Terkini ) JAWATAN Penaung Pengerusi / Presiden Naib Pengerusi / Presiden Setiausaha Penolong Setiausaha Bendahari Ahli Jawatankuasa : : : : : :

PEMEGANG

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Bilangan Cawangan / Badan Gabungan Matlamat Pertubuhan :

9.

Senarai aktiviti/projek yang dijalankan serta keterangan ringkas tiap-tiap aktiviti dan kejayaan yang dicapai :

(Disertakan Perlembagaan atau memorandum of Articles )

B
10.

MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN

Jumlah Pendapatan Tahun Lepas (a) Bantuan dari Agensi Kerajaan : ( Nyatakan nama Agensi dan tujuan bantuan ) ( RM )

(b)

Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa ( Nyatakan nama Agensi dan tujuan bantuan )

(c) (d) (e)

Kutipan derma Bayaran Yuran Hasil dari Pelaburan (Sewa, Faedah, Simpanan Tetap dll Hasil dari jualan barang/perkhidmatan Lain-lain sumber Kewangan ( sila nyatakan )

(f) (g)

JUMLAH PENDAPATAN

11.

Maklumat Kewangan Yang Lain (a) Jumlah Wang Simpanan Tetap Wang dalam bank pada ...... 31 Disember 2011

(b) .. (c) (d)

Jumlah wang yang dilabur Lain-lain (sila sebutkan)

. ..

12. 13.

Jumlah perbelanjaan tahun lepas Akaun Semasa/Simpanan Pertubuhan (a) Nama Bank/Cawangan/No.Akaun : (i) (ii) .. ..

... ..

C
14.

MAKLUMAT MENGENAI PROGRAM / PROJEK

Tujuan permohonan Bantuan (a) (b) (c) Nama Program/Projek Tarikh Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan : : : :

(d) (e)

Bilangan Peserta Tujuan Projek

: :

(Disertakan Kertas Kerja Cadangan Projek )

15.

Angggaran Perbelanjaan Projek Yang Dipohon Butir-Butir Perbelanjaan (RM)

(i) (ii) (iii) (iv) (v) Jumlah 16. Anggaran Pendapatan Peruntukan kewangan yang akan disediakan oleh pihak pemohon untuk projek ini adalah seperti berikut : (i) (ii) (iii) Oleh Pertubuhan/Persatuan sendiri Sumbangan dari sumber-sumber lain Bayaran daripada peserta Jumlah 17. RM RM RM RM

Jumlah bantuan yang dipohon daripada Jabatan Belia dan Sukan untuk projek/ program in ini : RM

Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar

Tandatangan Jawatan ( Cop ) Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

1. Ulasan Pegawai Belia dan Sukan Daerah :

2.

Ulasan Pengarah Jabatan Belia dan Sukan Negeri :

3.

Perakuan dan Sokongan Ketua Pengarah Jabatan Belia dan Sukan Negara :

4.

Keputusan Mesyuarat Jawatankuasa Bantuan Peringkat Negeri/Bahagian Kementerian Belia dan Sukan :

5.

Kelulusan Bantuan Melebihi RM 10,000.00 dan Bantuan Memerlukan Kelulusan Khas

Jumlah Diluluskan

RM

Tandatangan Ketua Setiausaha

Kementerian Belia Dan Sukan

Lampiran A SURAT PERSETUJUAN PENERIMAAN BANTUAN KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN MALAYSIA Adalah disahkan bahawa kami dari Persatuan / Pertubuhan Belia Kg. Tenglu, Batu 6, Mersing yang beralamat di D/A KM 10, Kg. Tenglu, Batu 6, Mersing bersetuju / tidak bersetuju menerima wang pemberian bantuan dari Kementerian Belia dan Sukan Malaysia berjumlah RM750.00 bagi melaksanakan Projek / Program Gotong Royong (Fasa II) Persatuan Belia Kg. Tenglu, Batu 6, Mersing dengan ini mematuhi syarat syarat berikut: i. ii. akan menyimpan wang bantuan ini di dalam akaun berasingan; akan mengemukakan Laporan Pelaksanaan Program dalam tempoh 14 hari selepas tarikh pelaksanaan program / aktiviti. Dan sekiranya gagal, permohonan tidak akan dipertimbangkan pada masa akan datang. akan menggunakan sepenuhnya bantuan kewangan yang diluluskan itu bagi pelaksanaan projek / program di atas bagi maksud perbelanjaan berikut : Bil
1.

iii.

Jenis Perbelanjaan Jamuan Makan minum (RM4 X 80 org) Pembelian alatan gotong royong ...................................................... .......................................................

Jumlah (RM) 320.00 430.00 .......................... ...........................

2.

3. 4. iv.

akan melaksanakan program / projek tersebut mengikut jadual yang disertakan bermula pada ........................... dan berakhir pada ..................... dengan mematuhi garis panduan teknikal yang disediakan oleh Kementerian dari segi piawaian / kualiti dan perkhidmatan yang dikehendaki. akan menanggung apa-apa kenaikan kos berkaitan program / projek ini. Jika berlaku;

v.

vi.

akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas liability, tuntutan pihak ketiga kerosakan harta benda dan kecederaan orang akibat daripada kecuaian atau kegagalan mematuhi mana-mana syarat dan peraturan berkaitan dengan projek / program ini. akan membenarkan pegawai-pegawai Kementerian Belia dan Sukan Malaysia membuat pemeriksaan dan auditan terhadap pelaksanaan program / projek atau penggunaan wang bantuan yang berkenaan dan menduduki dalam mana-mana Jawatankuasa yang difikirkan sesuai; sebarang pindaan atau perubahan kepada persetujuan ini hendaklah dibuat secara bertulis dan disahkan oleh kedua-dua pihak. bersetuju akan melaksanakan program / aktiviti tersebut dengan kerjasama atau anjuran bersama Kementerian Belia dan Sukan Malaysia dengan menamakan secara khusus program tersebut seperti (Program Rakan Muda, Program Rakan Masyarakat) dan sebagainya pada buku cenderamata, memaparkan logo-logo berkaitan seperti logo NFC, Belia Benci Dadah dan Rakan Muda atau lain-lain bentuk promosi.

vii.

viii. ix.

Sesungguhnya kami yang bertandatangan di bawah ini bagi pihak Persatuan / Pertubuhan amat memahami dan mengakui bahawa kegagalan mematuhi ketetapan ketetapan di atas dan lain-lain syarat tambahan adalah merupakan suatu perlanggaran syarat kepada pemberian bantuan yang diberikan ini, dan pihak Kementerian Belia dan Sukan Malaysia berhak untuk menarik balik kelulusan dan bantuan kewangan yang telah dikeluarkan kepada kami serta akan dikembalikan kepada kerajaan.

......................................................... (Tandatangan) Nama No. K/P Jawatan : : : Yang DiPertua/Pengerusi (Cop Rasmi Jawatan)

........................................................... (Tandatangan) Nama No. K/P Jawatan : : : Setiausaha/Bendahari (Cop Rasmi Jawatan)

Tarikh

Tarikh