Borang ini diberi secara PERCUMA & TIDAK BOLEH DIJUAL GAMBAR PEMOHON

BORANG TEKUN JPP 02 BORANG PERMOHONAN PINJAMAN TEKUN

TEKUN Nasional Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani TABUNG EKONOMI KUMPULAN USAHA NIAGA (TEKUN)

A. MAKLUMAT ASAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Negeri : Kawasan Parlimen : Status Perniagaan : Tarikh Terima : No_Rujukan Internet : No Akaun No Akaun Pertanian & Perusahaan Asas Tani Peruncitan Perkhidmatan Pembuatan Kontraktor Kecil SELANGOR

Sedang Berniaga 16/02/14 201402000633I

Memulakan Perniagaan

Tidak Di Nyatakan

SEKTOR PERNIAGAAN

B. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

8. Nama Pemohon : VIJAYAVANI A/P ASSAITHAMPI 9. No KP (Baru) : 910322105976 11. Jantina 13. Tarikh Lahir 15. Umur 17. Bilangan Tanggungan tahun Lelaki Perempuan 10.No KP (Lama) : 12.Agama 14.Bangsa/Kaum: Taraf 16. Perkahwinan 18.Taraf Pendidikan Ijazah Diploma Sijil STPM/setaraf SPM/setaraf PMR/setaraf 19. Alamat Kediaman 20. No Tel 21 Status Kediaman 15 JALAN PUSPA , OFF JALAN LENGKUNGAN KG RAJA UDA 42000 PELABUHAN KLANG SELANGOR DARUL EHSAN 0143341397 /0123120683 Poskod Bujang Janda Berkahwin Duda Islam Bukan Islam

Sendiri

Sewa

Keluarga

Pekerjaan Sekarang 24. Nama Majikan Alamat Majikan 22.

23.Pendapatan

RM BULAN

Poskod

C. MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON ( Sekiranya berkahwin )

Nama Suami/Isteri No Kad 26. Pengenalan 27. Pekerjaan 28. Alamat Majikan 25. Poskod No Telefon Majikan 30. Pendapatan 29. (pejabat) (hp) RM /(bulan)

D. MAKLUMAT PERNIAGAAN
31. Nama Perniagaan / Syarikat 33. Tempoh/Pengalaman BULAN Berniaga 32. Aktiviti Perniagaan/Projek PERCETAKAN DAN PERSOLEKAN 15 JALAN PUSPA , OFF JALAN Alamat LENGKUNGAN Perniagaan/Projek/Premis KG RAJA UDA , 42000 PELABUHAN KLANG Poskod Anggaran Pendapatan Kasar (sebulan) 36. No Telefon 37. Status Premis/Projek 35. Sendiri 38. Pemilikan Perniagaan ( Sila tanda / Di petak berkenaan ) Sewa Keluarga Lain-lain (nyatakan)

34.

Individu Perkongsian

Pemilik Tunggal Sendirian Berhad (modal berbayar RM_______)

39. Keahilan Persatuan Dewan Perniagaan no.keahlian ________ 40. Masa Berniaga 41. . Ada Tiada a.Institusi Pinjaman b. Jumlah Pinjaman 42. Dari (sekiranya ada sila nyatakan) MARA/CGC/AIM/Bank/Sykt Kewangan/. Nyatakan : RM Persatuan Penjaja/Peniaga no.keahlian ____

E. MAKLUMAT PINJAMAN PERNIAGAAN SEDIA ADA / LAIN

c.

Baki Pinjaman

F. KETERANGAN MENGENAI PINJAMAN YANG DIPOHON

Jumlah Pinjaman Yang Di RM 50000.00 Perlukan 43. Tempoh Bayaran Balik bulan 44. Kekerapan Bayaran 45. Cara Bayaran Pejabat Tekun BSN/Bank Rakyat Cek Tertunda Bulanan Projek Mengikut Tempoh

Tidak Di Nyatakan

Tidak Di Nyatakan

G. SOKONGAN
Ahli Parlimen / Ahli Dewan Undangan Negeri / Pengerusi Majlis Pembangunan Usahawan Daerah / Parlimen / Pemimpin Tempatan / Ketua Jabatan / Syarikat Rakan Niaga / Dewan Perniagaan / Persatuan Peniaga / Penjaja Nama Alamat Telefon _________________________________ (tandatangan & Cop Jawatan )

H. PENGESAHAN & PERAKUAN KELAB KOMUNITI USAHAWAN TEKUN ( KKUT )

Nama Alamat Jawatan Dalam KKUT Telefon _________________________________ (tandatangan & Cop Jawatan )

I. AKAUN PEMOHON
ADALAH DENGAN INI SAYA MENGAKU BAHAWA:

1 Segala maklumat dan keterangan yang diberikan adalah benar. 2 Pihak TEKUN berhak menolak permohonan ini jika didapati butir yang diberikan tidak benar. 3 Saya berikrar untuk membayar balik pinjaman yang diberikan sepertimana yang dijanjikan. 4 Saya memperakukan bahawa kemudahan pinjaman ini tidak akan disalahgunakan. 5 Saya bukan seorang yang bankrap. 6 Saya bersetuju untuk menjadi ahli Kelab Komuniti Usahawan TEKUN. 7 Saya bersetuju untuk mengikuti Kursus Program Asas Keusahawanan TEKUN Nasional yang diwajibkan ke atas saya

________________________________ Tarikh

_______________________________ Tandatangan Pemohon