JPP001/B1 (S4/2013)

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

For Office Use Only

Setem Hasil
RM10/dan dibatalkan

Harta Pusaka:
No Fail
:
Cawangan :

BORANG PERMOHONAN PENTADBIRAN HARTA PUSAKA

APPLICATION FORM FOR ESTATE ADMINISTRATION

*Sila lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR menggunakan pen dakwat hitam / Please complete this form in CAPITAL LETTERS with black ink.
*Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu / If necessary use additional sheet of paper.

1.0 KETERANGAN PEMOHON / Particulars of Applicant

Nama Penuh / Full Name
(Seperti Dalam Kad Pengenalan /
As stated in NRIC )

No.K.P. Baru / New NRIC No.

No.K.P. Lama / Polis/Tentera/

No. Pasport / Old NRIC No./Police/
Army/Passport No.
Alamat Surat Menyurat /
Correspondence Address
Poskod / Postcode.

Bandar / Negeri /
Town / State

Poskod / Postcode.

Bandar / Negeri /
Town / State

Alamat Tetap/
Permanent Address

No Tel. Rumah / Home Tel No.

No. Tel. Bimbit /

Handphone No.

No. Tel Pejabat / Office Tel. No.

E-mel / E-Mail

Perhubungan Persaudaraan
dengan Si Mati / Relationship
with the deceased

Suami /
Husband

Isteri/
Wife

Bapa /
Father

Ibu /
Mother

Anak /
Child

Lain-lain /
Others

(Sila nyatakan / Please specify)

2.0 KETERANGAN MENGENAI SIMATI / Particulars of Deceaseds

Nama Penuh / Full Name
(Seperti Dalam Sijil Mati/
As stated in Death Certificate)
No. Sijil Kematian/
Death Certificate No.
Tarikh Meninggal Dunia/
Date of Death
Sebab kematian /
Cause of death

Biasa/
Natural

Kemalangan/
Accident

Muflis / Bankrupt

Ya / Yes

No/No

No. Pendaftaran Wasiat /

Will Registration No.

1/5

JPP001/B1 (S4/2013)

3.0 KETERANGAN MENGENAI HARTA / Particulars of Assets

3.1 Harta Tak Alih ( Contoh : Tanah/Rumah) / Immovable Assets (e.g : Land / House)
Bil /
No.

Jenis Hakmilik /
Type of Title

No. Hakmilik /
Title No.

No. Lot /
Lot No.

Mukim/Bandar /
Area/ City

Daerah/Negeri /
District/State

Bahagian /
Share

3.2 Harta Alih ( Contoh : Tunai/Akaun Bank/Saham/ KWSP/ Kenderaan/ Insuran) /

Movable Assets (e.g : Cash/ Bank Account/ Share/ EPF/ Vehicle/ Insurance)
Bil /
No.

Jenis Harta/
Asset Type

No. Akaun/ No. Ahli/ No. Pendaftaran/ Dan Lain-lain /

Account No./ Membership No./ Registration No./ etc.

Anggaran Nilai (RM) /

Estimated Value (RM)

2/5

JPP001/B1 (S4/2013)

4.0 KETERANGAN MENGENAI HUTANG SI MATI (Termasuk Belanja Kematian) /

Particulars of Deceaseds Liabilities (Including Funeral Expenses)
Bil /
No.

Jenis Hutang /
Type of Liability

Nama dan Alamat Pemiutang /

Creditors Name & Address

Anggaran Nilai (RM) /

Estimated Value (RM)

5.0 KETERANGAN MENGENAI PENGHUTANG / Particulars of Debtors

Bil /
No.

Jenis Hutang /
Type of Liability

Nama dan Alamat Penghutang /

Debtors Name & Address

Anggaran Nilai (RM) /

Estimated Value (RM)

6.0 KETERANGAN MENGENAI WARIS-WARIS / Particulars of Beneficiaries

Sila tandakan() pada kotak jika nama waris tersenarai dalam wasiat / Please tick () at the box if beneficiaries appear at will.
Nama / Name

Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)
(P)/(O)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)
(P)/(O)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)
(P)/(O)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

Emel / E-mail

3/5

JPP001/B1 (S4/2013)
Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

(P)/(O)

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

(P)/(O)

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

(P)/(O)

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

(P)/(O)

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

(P)/(O)

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

(P)/(O)

Emel / E-mail

Nama / Name
Hubungan / Relationship

No.K.P. / NRIC

Alamat / Address

Telefon / Telephone

(R)/(H)

Telefon Bimbit /
Mobile Phone

(P)/(O)

Emel / E-mail

* Sila guna lampiran jika perlu.

7.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA (Bagi kanak-kanak di bawah umur 18 tahun / Orang kurang upaya) /
Particulars of Guardian (For minors under 18 years / incapacitated person)
Nama Penjaga /
Guardians Name
No.K.P. / NRIC No.

4/5

JPP001/B1 (S4/2013)
Alamat Surat Menyurat /
Correspondence Address
Bandar / Negeri /
Town / State

Poskod / Postcode.
No Tel. Rumah / Home Tel No.

No. Tel. Bimbit /

Handphone No.

No. Tel Pejabat / Office Tel. No.

E-mel / E-Mail

Perhubungan Persaudaraan
dengan kanak-kanak/ OKU /
Relationship with minor Incapacitated person

Bapa /
Father

Ibu/
Mother

Dengan Perintah Mahkamah /

Court Order

Lain-lain /
Others

(Sila nyatakan / Please specify)

8.0 AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / The Personal Data Protection Act 2010
Dengan menyempurnakan borang ini anda membenarkan maklumat peribadi anda untuk digunakan oleh AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya untuk
memberikan anda perkhidmatan AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya yang bersesuaian dengan anda. Maklumat peribadi yang diberikan oleh anda
akan digunakan untuk pentadbiran dan pengurusan perkhidmatan yang diberikan kepada anda. Maklumat peribadi anda boleh digunakan untuk memberi
anda maklumat lanjut mengenai produk dan perkhidmatan yang sesuai dengan anda daripada AmanahRaya dan / atau anak syarikatnya Maklumat
tersebut adalah sulit dan persendirian dan tidak akan dikemukakan kepada pihak ketiga tanpa kebenaran anda. Semua maklumat yang diberikan oleh
anda dalam borang ini adalah tepat, lengkap dan terkini. Jika anda ingin mengemaskini maklumat peribadi anda, sila hubungi kami di talian 03-20729999/
03-20557388.
In completing this form you consent for the personal information contained in this form to be used for the purposes of providing you with the relevant services of
AmanahRaya and/or its subsidiaries. The personal information provided by you will also be used to administer and manage the service that is provided to you. The
personal information may be used to provide you with further information about AmanahRaya and/or its subsidiaries, its products and services that may be of interest
to you. The said information will be kept as private and confidential and will not be disclosed to third parties without your consent. All personal information provided
by you in this form is accurate, complete and up-to-date. If you require for your personal information to be updated or corrected please contact us at 03-20729999/
03-20557388

______________________________________
Tandatangan Pemohon / Signature Of Applicant

9.0 AKUAN / Declaration

SAYA, __________________________________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa tuntutan
pusaka ini belum pernah dibuat dan segala keterangan yang tersebut di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya sendiri dan
saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan
Berkanun 1960.
( I , ____________________________________________________ do solemnly and sincerely declare that there are no other petition filed and I
make this solemn declaration conscientously believing the same to be true, and by virtue of the provisions of the Statutory Declaration Act 1960).
Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas
iaitu .......................................................................................................................
di ...........................................................................
di Negeri .................................
pada ............................................... haribulan ..................................................
.................................................................................................................................

(Subscribed and solemnly declared by the abovenamed

....................................................................................................................................................
at ................................................................................................................................................
In the State of ........................................................................................................................
This .................................... day of ..........................................................)

Tandatangan Pemohon /
Signature of Applicant

Di hadapan saya,
--------------------------------------------------------------Hakim Mahkamah Sesyen/ Majistret/
Pesuruhjaya Sumpah
* Sila COP JURAT di Pesuruhjaya Sumpah berkenaan sekiranya tandatangan tuan/puan dalam Bahasa CINA / TAMIL / JAWI COP IBU JARI.
Sebarang lampiran tambahan perlu diikrarkan dlhadapan Pesuruhjaya Sumpah.

5/5