KESATUAN PENYELIA ASRAMA (PENDIDIKAN) SARAWAK (KESPAS)

D/A : KOLEJ MATRIKULASI SARAWAK

LOT 216 FASA II, TAMAN PERINDUSTRIAN SEJINGKAT
LORONG DEMAK INDAH 5A1, 93050 KUCHING, SARAWAK
TEL : 082-439100 FAX : 082-433108 EMAIL : kespas2019@gmail.com
( No. Pendaftaran : SK/166 )

Kepada,

Setiausaha
Kesatuan Penyelia Asrama (Pendidikan) Sarawak (KESPAS)

Tuan/Puan,

PERMOHONAN MENJADI AHLI KESATUAN

Saya, SAFUDDIN BIN AMIN

Seorang penjawat awam yang memegang jawatan sebagai Penyelia Asrama yang digaji oleh Kementerian Pendidikan
Malaysia ingin memohon menjadi ahli di dalam Kesatuan Penyelia Asrama (Pendidikan) Sarawak (KESPAS)
(No. Pendaftaran : SK/166). Saya dengan ini tertakluk kepada peraturan-peraturan perlembagaan kesatuan.

1.0 MAKLUMAT PEMOHON

1.1 No Kad Pengenalan (Baru) : 701203-13-6285

1.2 Tarikh Lahir : 1.3 Tempat Lahir :
1.4 Umur : 1.5 Jantina :
1.6 Alamat Kediaman/Rumah :

1.7 No. Tel. Bimbit : 1.8 Bangsa :

1.9 Alamat E-mail :

2.0 MAKLUMAT PEKERJAAN

2.1 Nama & Gred Jawatan : 2.2 Tarikh mula berkhidmat :

2.3 Daerah Tempat Bertugas (Sekarang) :
2.4 Nama Jabatan/Sekolah :
2.5 Alamat Jabatan/Sekolah :

2.6 No Tel. Pejabat : 2.7 No. Fax Pejabat :

2.8 Alamat E-mail Pejabat :
 PENGAKUAN DAN PEMBAYARAN

3.0 Dengan ini saya mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar. Saya dengan ini bersetuju menjadi ahli
Kesatuan Penyelia Asrama (Pendidikan) Sarawak (KESPAS) dan permohonan ini dikemukakan atas kerelaan saya
sendiri tanpa paksaan daripada mana-mana pihak.

4.0 Bersama-sama ini disertakan *Wang Tunai/Cek berjumlah RM untuk bayaran berikut:

4.1 Yuran Kemasukan : RM 20.00

4.2 Yuran Bulanan : RM 5.00

...............................................................
Tarikh : . ( Tandatangan Pemohon )

UNTUK KEGUNAAN KESATUAN SAHAJA

KELULUSAN MAJLIS JAWATANKUASA KERJA KESATUAN

5.0 Tarikh permohonan diterima : 5.1 Ahli didaftarkan pada :

5.2 No Pendaftaran Ahli :
5.3 No Resit Pembayaran :

............................................................... Tarikh : _________________________

( Tandatangan Setiausaha )