PPM-031-13-26102015

BORANG KEAHLIAN /MEMBERSHIP FORM

No: Keahlian MARC /Membership Number

BUTIRAN PERMOHONAN
JENIS PERMOHONAN JENIS KEAHLIAN LAIN-LAIN

Permohonan Baru Ahli Biasa (Pemancar) Kemaskini Maklumat

Pembaharuan Ahli Bersekutu (SWL)

MAKLUMAT LESEN
Callsign Tarikh lulus RAE/CW
Kelas Tarikh tamat lesen

1. Nama Penuh / Full Name as Per My Kad / IC

I K H W A N B I N A B D U L
W A H A B

2. No Kad Pengenalan /My Kad / IC /Passport /Lain Lain

8 6 0 7 1 5 - 3 8 - 6 3 3 1

3. Alamat Rumah / Postal Address / Poskod

S M K A G A M A M I R I ,
J A L A N B A K A M ,
9 8 0 0 7 M I R I , S A R A W A K

4. Tarikh Lahir / Date of Birth

1 5 - 0 7 - 8 6

5.No. H/P / Rumah / Pejabat / Tel & Hp Contact

0 1 6 - 6 9 5 0 9 9 4

6. Email
ikhwanabdulwahab@yahoo.c
om
7. Pekerjaan / Occupation
J U R U T E K N I K
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa saya telah membaca dan memahami segala syarat-syarat, tugas dan tanggungjawab untuk menjadi ahli Kelab Radio Amatur
Miri
(MARC). Saya juga mengaku bahawa Kelab Radio Amatur Miri (MARC) adalah sebuah badan sukarela. Saya juga mengakui bahawa penyertaan saya
ke
dalam Kelab Radio Amatur Miri (MARC) adalah dengan kerelaan saya sendiri dan sekiranya sesuatu terjadi terhadap saya, segala risIko adalah di atas
tanggungan saya sendiri.Saya juga bersetuju untuk mematuhi segala terma-terma peruntukan radas saya yang telah ditetapkan oleh Suruhanjaya
Komunikasi
dan Multimedia Malaysia (SKMM) untuk mengendalikan radas pemancaran dan penerimaan.

Tarikh Tandatangan Pemohon

YURAN (tanda pada ruangan yang berkenaan)

1. RM20.00 Yuran Kemasukan (Wajib) Sekali sahaja

2. RM30.00 (Ahli memancar untuk 9M/9W) Tahunan

3. RM15.00 (Ahli tidak memancar - SWL) Tahunan

Untuk Kegunaan MARC : Pemohonan LULUS Tidak LULUS

_____________________________ _____________________________
Pengerusi MARC Setiausaha MARC
Tarikh: Tarikh:

Contact Persons:

1. NAZARI MORSIDI 2. HAZELAN ABDULLAH 3. VERONICA

CATHERINE
(9W8NAG) (9W8LAN) (9W8VWW)
H/p: 016 878 1475 H/p: 017 823 5755 H/p: 019 857 1647
Email: nagrace79@gmail.com Email: hazelan.abdullah@gmail.com Email: 9w8vww@gmail.com