PERSATUAN SURI DAN ANGGOTA WANITA PERKHIDMATAN

AWAM MALAYSIA (PUSPANITA)

BORANG PERMOHONAN AHLI

(Untuk diisi oleh pejabat PUSPANITA)
-
1.NAMA 11. NAMA SUAMI

2. No.KAD PENGENALAN BARU 12. NO. TEL PEJABAT SUAMI

3. ALAMAT RUMAH 13. ALAMAT PEJABAT SUAMI

4.POSKOD 14. POSKOD

5. NO. TEL RUMAH

15. HOBI/ SUKAN DIMINATI GAMBAR WARNA
6. PEKERJAAN
BERUKURAN
GRED/KUMP.:
7. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN KAD PENGENALAN
(2 keping)

8. POSKOD
9. NO. TEL PEJABAT No. FAX 16. CAWANGAN (Tandakan (/) dipetak berkenaan)

1 Pusat 2 Negeri 3 Kementerian

10. TARAF PERKAHWINAN
(Tandakan petak berkaitan)

1 Berkahwin 2 Bujang H/P

BERSAMA-SAMA INI DISERTAKAN WANG TUNAI /CEK BERJUMLAH RM _______UNTUK BAYARAN BERIKUT:-
(Tandakan ( / ) dipetak berkenaan)

1 Yuran Masuk 2 Yuran Tahunan

PERMOHONAN INI DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

(TANDATANGAN PEMOHON)
TARIKH: SETIAUSAHA AGUNG
Persatuan Suri dan Anggota Wanita
Perkhidmatan Awam Malaysia
SETIAUSAHA PUSPANITA (PUSPANITA)
CAWANGAN/NEGERI/DAERAH

YURAN AHLI PUSPANITA TAHUNAN Y .MASUK

JUSA RM 3 0 + RM 2 0
KUMP PROFESIONAL & PENGURUSAN RM 1 6 + RM 2 0
SOKONGAN I RM 1 0 + RM 1 0
SOKONGAN II RM 4 + RM 2
PERSATUAN SURI DAN ANGGOTA WANITA PERKHIDMATAN
AWAM MALAYSIA (PUSPANITA)
BORANG PERMOHONAN AHLI
(Untuk diisi oleh pejabat PUSPANITA)
MULA MENJADI AHLI :_______________ SEHINGGA :_______________ -
1. JENIS AHLI (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan) 12.CAWANGAN (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan)

1 Ahli Seumur Hidup (ASH) 2 Ahli Biasa 1 Pusat 2 Kementerian

3 Negeri 4 Jabatan

2. NAMA 13. STATUS (Tandakan ( _/ ) di petak berkenaan)

1 Kahwin 2 Bujang 3 Janda

3. NO. KAD PENGENALAN LAMA 14. NAMA SUAMI

4. NO. KAD PENGENALAN BARU 15. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN SUAMI

- -
5. ALAMAT RUMAH

POSKOD
16. NO. TEL PEJABAT -
POSKOD 17. NO. FAX -

6. NO. TEL. RUMAH - 18. HOBI

7. NO. H/P -
8. PEKERJAAN GAMBAR WARNA
BERUKURAN KAD

GRED/KUMP: PENGENALAN
9. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN ( 2 KEPING )

BERSAMA-SAMA INI DISERTAKAN WANG TUNAI/CEK

POSKOD BERJUMLAH RM ……....……… UNTUK BAYARAN BERIKUT:
10. NO. TEL PEJABAT - (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan)

11. NO. FAX - 1 Yuran Masuk 2 Ahli Biasa 3 ASH

TARIKH: TARIKH: TARIKH:

( T/TANGAN PEMOHON ) ( T/TANGAN SETIAUSAHA/COP CAWANGAN ) ( T/TANGAN PENGERUSI/COP CAWANGAN )

PERMOHONAN INI DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN ( T/TANGAN SETIAUSAHA AGUNG )

TARIKH:
……/ziaz
Ogos 2004