BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

R02
PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK

NEGERI/DAERAH : N9/ Port Dickson

JANTINA : LELAKI KUM. UMUR : L12

WARNA JERSI JERSI 1 Kuning SELUAR 1 Hitam STOKIN 1 Kuning

SEBAGAI
TUAN RUMAH
JERSI 2 Biru SELUAR 2 Hitam STOKIN 2 Kuning

NO.TEL
BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH RUM/HP
1 BALAN VELU GURU STBS
2 KUGENESWARAN TAMILMANY GPK KOKI STBS 012-4634171
3
4
5

NO. SURAT NO. NO.TEL

BIL NAMA PEMAIN BERANAK JERSI SEKOLAH RUM/HP
1 SAATHISH A/L PUBALAN (K) 4 STBS
2 ARJUNAN 11 STBS
3 SESHVAR RAJ A/L GANASAN 10 STBS
4 KIRESHAN A/ L THANIARASU 9 STBS
5 PUVAN A/L SUNDARAM 1 STBS
6 PREMKUMAR A/L SAMYVELU 2 STBS
7 MAVVIN NAIR A/L SARAWANAKUMAR 3 STBS
8 JASVINRA RAJ A/L NARVIN RAJ 5 STBS
9 SHANTOSH A/L CHANDAR 7 STBS
10 RUBENDRAN A/L GOPAL 16 STBS
11 THUSHARAN A/ L SARAVANAKUMAR 8 STBS
12 LOGRNTIRAN A/L JAGATHISH 1* STBS
13 DASHAN A/L RANESH 15 STBS
14 KEISHNA A/L GORAGO CHONDOR 14 STBS
15 DANES A/L VIJAYAN 6 STBS
16 ROWSHAN A/L RAMU 13 STBS
17 VEERAKESHYAN A/L SARAVANAN 12 STBS
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang R01

_______ _____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan

Nama : Nama :
No. KP : No. KP :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM
M02
PERMAINAN/SUKAN : BOLA SEPAK

NEGERI/DAERAH : _____________________
JANTINA : LELAKI KUM. UMUR :

WARNA JERSI JERSI 1 SELUAR 1 STOKIN 1

SEBAGAI
TUAN RUMAH
JERSI 2 SELUAR 2 STOKIN 2

NO.TEL
BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH RUM/HP
1
2
3
4
5

NO. KAD NO. NO.TEL

BIL NAMA PEMAIN PENGENALAN JERSI SEKOLAH RUM/HP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang M01

_______ _____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan

Nama : Nama :
No. KP : No. KP :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG BORANG
PENYERTAAN

 R01 - BORANG PENDAFTARAN

INDIVIDU SEKOLAH RENDAH

 M01 - BORANG PENDAFTARAN

INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH

 R02 - BORANG PENDAFTARAN

PASUKAN SEKOLAH RENDAH

 M02 - BORANG PENDAFTARAN

PASUKAN SEKOLAH MENENGAH

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
PERMAINAN/SUKAN : ___________________________________
NEGERI / DAERAH : __________________________________
JANTINA : ________________KUMPULAN UMUR: __________
Nama Pemain :_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain : ________________________________________________________________________________

(Alamat Rumah)
_______ _________________________________________________________________________ Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : ____________________________ No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun :____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________ NO KP : ____________________________
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG

Tarikh : KANAN
23 FEBRUARI 2010

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN
NEGERI / DAERAH
: ___________________________________
: __________________________________
M01
JANTINA : ________________KUMPULAN UMUR: __________
Nama Pemain :_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain : ________________________________________________________________________________ Sediakan 2 keping

(Alamat Rumah) gambar ukuran
_______ _________________________________________________________________________ pasport,

1 keping lekatkan di
No. Kad Pengenalan / : ____________________________ No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________ sini
Surat Beranak

Tingkatan/Tahun :____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________ NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :

DOKUMEN PASUKAN BOLA SEPAK

 KE KEJOHANAN MSSJ 2012
TINDAKAN PTPS BOLA SEPAK DAERAH

DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN DAN DISUSUN

SEPERTI BERIKUT:

1. KULIT LUAR.
2. BORANG M02 / R02
3. BORANG M01 / R01 BERGAMBAR.
4. SALINAN KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK
YANG DISAHKAN MAJIKAN SEKOLAH
BERKENAAN.
5. DOKUMEN DISATUKAN MENGGUNAKAN RING DUA
LUBANG.
6. KAD PENGENALAN ASAL DISEDIAKAN UNTUK
SEMAKAN BILA DIPERLUKAN.
7. PTPS PERLU PASTIKAN DOKUMEN DISEMAK
SEBELUM MENDAFTAR DI LEDANG.

KERJASAMA TUAN DIHARAP AGAR DAPAT

MELANCARKAN PROSES PENDAFTARAN PASUKAN DI
KEJOHANAN NANTI.

PTPS BOLA SEPAK MSSJ