Borang 1

BORANG PJJ ISMSK KELULUSAN (Pin.2023)

Sila lekatkan gambar

pasport terkini
BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI PENGAJIAN
BAGI KURSUS SECARA SAMBILAN DENGAN PEMBIAYAAN SENDIRI
PERINGKAT IJAZAH SARJANA MUDA, SARJANA & KEDOKTORAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAHAN

1. Sila lengkapkan borang dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR sahaja.
2. Permohonan hendaklah disokong oleh majikan tempat bertugas dan dihantar kepada Ketua
Jabatan/ Bahagian Profesionalisme Guru untuk kelulusan.
3. Borang yang telah dilengkapkan perlu dikemukakan bersama-sama dengan dokumen berikut
yang telah disahkan:

i. Salinan Surat Tawaran Institusi Pengajian;

ii. Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
iii. Salinan Kad Pengenalan;
iv. Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Ijazah Sarjana Muda/Ijazah Sarjana;
v. Salinan Jadual Waktu Tiga Tahun Terkini;
vi. Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang telah disahkan; dan
vii. Salinan Sijil/Dokumen/Kenyataan kursus yang pernah dihadiri (berkaitan dengan bidang yang dimohon).

A. MAKLUMAT PEGAWAI

01. Nama :

02. No. Kad Pengenalan : - -

03. Tarikh Lahir : / /

Hari Bulan Tahun

04. Bandar Kelahiran :

05. Umur : tahun

06. Jantina : Lelaki Perempuan

07. Keturunan : Melayu Cina India Lain-lain

08. Agama : Islam Buddha Hindu Lain-lain

09. Warganegara : Warganegara Bukan Warganegara

10. Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda / Janda

11. No. Telefon Rumah & : - (No. Telefon Rumah)

Telefon Bimbit*
- (No. Telefon Bimbit)

12. Alamat E-mel* & : (E-mel*)

Facebook
(Facebook)
 Borang 1
13. Alamat Tetap :

14. Alamat Surat-menyurat :

B. MAKLUMAT KURSUS YANG DIMOHON

01. Nama Bidang/ Kursus :

di Institusi Pengajian

02. Nama Institusi :

03. Tempoh Pengajian : / / hingga / /

Yang Dimohon * Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

04. Peringkat Pengajian : Ijazah Sarjana Muda Ijazah Sarjana

Ijazah Kedoktoran

C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

01. Skim & Gred Perkhidmatan : PPP DG

02. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Pertama : / /

03. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / /

04. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / /

05. Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang : tahun bulan

06. Opsyen Subjek Asal :

07. Subjek Utama Yang Diajar :

08. Pengalaman Mengajar Bidang Yang Dimohon : tahun bulan

09. Opsyen Umur Persaraan (Tahun) : 55 56 58 60

10. No. Telefon Pejabat : -

11. No. Faksimili : -

12. E-mel Rasmi Jabatan* :

13. Nama & Alamat :

Tempat Bertugas

Negeri

14. Jenis Sekolah : Kebangsaan Lain-lain (nyatakan)

 Borang 1
D. PENGALAMAN BEKERJA

01. Pengajaran dan Pembelajaran (PdP);

Mata Pelajaran Yang Diajar 1 :

Tempoh : Dari tahun Hingga:

Mata Pelajaran Yang Diajar 2 :

Tempoh : Dari tahun Hingga:

02. Kepimpinan;

Jawatan disandang :

Tempoh : Dari tahun Hingga:

03. Kepakaran Pendidikan;

Jawatan disandang :

Tempoh : Dari tahun Hingga:

E. PENGAKUAN PEMOHON

01. Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

02. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya
membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan
ditarik balik dengan serta merta.

03. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
Tandatangan Pemohon
 Borang 1
F. SOKONGAN / ULASAN MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS

1) Sokong : Ya Tidak

2) Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan :

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman :

3) Peminjam Tegar Ya Tidak

4) Ulasan :

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cap Nama dan Jawatan

G. SOKONGAN / KELULUSAN KETUA JABATAN (Wajib Diisi)

Sokong / Lulus

Tidak Sokong/ Tidak Lulus

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cap Nama dan Jawatan

H. KELULUSAN BAHAGIAN PROFESIONALISME GURU (Untuk Ijazah Sarjana Muda sahaja)

Lulus

Tidak Lulus

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cap Nama dan Jawatan