Borang 1

BORANG PJJ ISM KELULUSAN (Pin.2018)

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI PENGAJIAN

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP)
PERINGKAT IJAZAH SARJANA MUDA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

ARAHAN
1. Sila lengkapkan borang dengan jelas dan menggunakan HURUF BESAR sahaja.
2. Permohonan hendaklah disokong oleh Majikan tempat bertugas dan dihantar kepada
Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan untuk kelulusan.
3. Borang ini hendaklah dikemukakan bersama-sama dengan dokumen berikut yang Sila lekatkan gambar
telah disahkan: pasport terkini

i. Salinan Surat Tawaran Institusi Pengajian;

ii. Salinan Surat Pengesahan Jawatan;
iii. Salinan Kad Pengenalan;
iv. Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan;
v. Salinan Pengiktirafan Kelayakan Ijazah; dan
vi. Salinan Jadual Waktu Terkini

A. MAKLUMAT PEGAWAI

01. Nama :

02. No. Kad Pengenalan :

03. Tarikh Lahir : 04. Bandar Kelahiran :

05. Umur : 06. Jantina :

07. Keturunan : 08. Agama :

09. Warganegara : 10. Taraf Perkahwinan :

11. No. Telefon Rumah & : 12. Alamat E-mel* & :

Telefon Bimbit* Facebook

13. Alamat Tetap :

14. Alamat Surat- :

menyurat
(Jika Berlainan dengan
Alamat Tetap)

B. MAKLUMAT KURSUS YANG DIMOHON

01. Bidang Pengajian Yang :

Dimohon

02. Universiti :

03. Tempoh Tawaran :

Pengajian
 Borang 1
C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

01. Skim & Gred Perkhidmatan : PPP DG

02. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan :

03. Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

04. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

05. Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang :

06. Opsyen Subjek Asal :

07. Subjek Utama Yang Diajar :

08. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon :

09. Opsyen Umur Persaraan (Tahun) : 55 56 58 60

10. No. Telefon Pejabat :

11. No. Faksimili :

12. E-mel Rasmi Jabatan :

13. Nama & Alamat :

Tempat Bertugas

14. Jenis Sekolah :

D. PENGALAMAN BEKERJA

01. Pengajaran dan Pembelajaran (PdP);

Mata Pelajaran Yang Diajar :

Tempoh : Dari tahun Hingga:

02. Kepimpinan;

Jawatan disandang :

Tempoh : Dari tahun Hingga:

03. Kepakaran Pendidikan;

Jawatan disandang :

Tempoh : Dari tahun Hingga:

E. PENGAKUAN PEMOHON

01. Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya.

02. Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan
kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta
merta.

03. Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :
 Tandatangan Pemohon

Borang 1
F. SOKONGAN / ULASAN MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS

1) Sokong : Ya Tidak

2) Tindakan Tatatertib : Ada Tiada

Jika ada, nyatakan :

i. Peringkat : Pertuduhan Rayuan Hukuman

ii. Jenis Hukuman :

3) Peminjam Tegar Ya Tidak

4) Ulasan :

Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

G. SOKONGAN / ULASAN KETUA JABATAN

Sokong

Tidak Sokong

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan

H. KELULUSAN BAHAGIAN PENDIDIKAN GURU

Lulus

Tidak Lulus

Ulasan :

Tarikh :
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan