KPM(BT) LD 10/2016

BORANG TUNTUTAN ELAUN TESIS

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAHAN
1. Borang ini hendaklah dikemukakan bersama-sama dengan dokumen berikut yang telah disahkan :
1. Sesalinan tesis dalam bentuk hard cover dan soft copy dalam bentuk Compact Disc (CD);
2. Salinan Pengesahan Tamat Pengajian daripada Universiti Surat Kelulusan Senat;
3. Salinan Sijil / skrol ijazah yang telah diterima;
4. Salinan Transkrip Pengajian yang diikuti (Pengajian selain mod penyelidikan);
5. Salinan buku bank; dan
6. Salinan surat kelulusan cuti belajar dan pelanjutan (jika ada).
2. Permohonan hendaklah dihantar selewat-lewatnya dalam tempoh 1 tahun selepas tamat tempoh penajaan/ tarikh
lapor diri selepas tamat Cuti Belajar.

A. MAKLUMAT PEGAWAI

01. Peringkat Pengajian : Ijazah Kedoktoran Ijazah Sarjana

02. No. Rujukan Fail BT :

03. Program Penajaan :

04. Nama Pemohon :

05. No. Kad Pengenalan :

06. Alamat surat menyurat :

07. E-mel :

08. No.telefon Rumah :

09. No. Telefon Bimbit :

10. Tarikh / Tempoh

:
Kelulusan Cuti Belajar hingga

11. Tarikh Lapor Diri di BT :

12. No. Akaun Bank :

(sila sertakan salinan akaun bank)
B. MAKLUMAT PENGAJIAN DAN TESIS

01. Nama Universiti dan

:
Fakulti

02. Bidang yang ditawarkan

:
oleh KPM

03. Tajuk Tesis :

04. Mod Pengajian : Kerja Kerja Kursus Penyelidikan

Kursus dan tesis sepenuh masa
Jam Kredit Tesis :

(ms 1/2)
No. Kad Pengenalan : KPM(BT) LD 10/2016

C. PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengaku telah menyerahkan sesalinan tesis dan dokumen berkaitan dan dengan ini membuat tuntutan elaun
tersebut.

(Tarikh) (Tandatangan Pemohon)

D. UNTUK KEGUNAAN BAHAGIAN TAJAAN PENDIDIKAN

01. Pembayaran Elaun-Elaun Biasiswa :

Belum Telah Kutip Balik
Selesai Selesai (Terlebih bayar)

02. Semakan Dokumen : LENGKAP TIDAK LENGKAP

03. Pembayaran Elaun Tesis DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

(i) Kelayakan Elaun Tesis : RM

(ii) Sebab tidak diluluskan :

(Tarikh) (Tandatangan Pegawai ) (Nama dan Jawatan )

(ms 2/2)