JPNP 01/02/( ) PT/2001

PERMOHONAN CUTI TANPA REKOD

UNTUK MENGIKUTI KURSUS PJJ (KULIAH/INTENSIF/BERSEMUKA/PEPERIKSAAN)
(hendaklah diisi dalam 3 salinan)

01. Nama : K/P :

02. Jawatan :

03. Kelayakan Akademik : 04. Kelayakan Ikhtisas :

05. Gaji Pokok Sekarang : 06. Tarikh Mula Dilantik :

07. No. & Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ :

08. Bidang Kursus Diambil :

09. Tempat Pengajian Kursus (IPTA/OUM/IPG) :

10. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri Kuliah/Insentif/BersemukaPeperiksaan :

11. Tarikh Cuti Dipohon :

12. Sebab-Sebab Hendak Bercuti :

13. Bilangan Hari :

Cuti-Cuti Tanpa Rekod untuk mengikuti kursus (Kuliah/Intensif/Bersemuka/Peperiksaan)

14.
yang telah diambil dalam tahun ini. (Nyatakan Tempoh & Bilangan Hari :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon

Catatan : 1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti

2. Sertakan sesalinan yang diakui sah Surat Panggilan dan Jadual Waktu (Kuliah/Intensif/Bersemuka/Peperiksaan)
3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PPJ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR

Tarikh :
Tandatangan Pengetua/Guru Besar & Cop Rasmi

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Cuti Tanpa Rekod Diluluskan/Tidak diluluskan mulai hingga

Dan Baki Cuti Tanpa Rekod tuan/puan adalah sebanyak Hari.

Tarikh :
Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop

* Rujukan :JPA(L)S.4.06/3Klt.3(14) bertarikh 14 September 1997