NO.

JPN : JPK(P) 01-53754 BORANG PJJA/02

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUK

KE INSTITUT PENGAJIAN TEMPATAN AWAM/UNITEM
(KURSUS SECARA SAMBILAN/PENGAJIAN JARAK JAUH)
(Sila isikan dalam 3 salinan)

Jenis Kemasukan : IPTA / UNITEM sahaja

Kepada :
Pengarah Pelajaran Negeri Kedah
Jabatan Pelajaran Negeri Kedah
05150 ALOR STAR

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama : BASIROH BINTI CHE OMAR

(HURUF BESAR )

2. No. Kad Pengenalan (L) : A 0274007 3. Tarikh Lahir : 18 NOVEMBER 1965

(B): 651118-02-5000

3. Jawatan sekarang : GURU PENOLONG 5. Gred Jawatan : PPPLD DGA 29

6. Alamat Tempat bertugas : SEKOLAH KEBANGSAAN BATU HAMPAR

08100 BEDONG, KEDAH DARULAMAN Tel : 04-4573187
7. Alamat surat menyurat : 83,JLN.LEMBAH BUJANG 2, TMN. LEMBAH BUJANG,
08100 BEDONG, KEDAH DARULAMAN Tel: 04-4575161
8. Tarikh lantikan jawatan sekarang : 1 JANUARI 1995
(Sila sertakan salinan surat Perlantikan Tetap)

9. Tarikh pengesahan jawatan : 1 JANUARI 1998

(Sila sertakan salinan surat Pengesahan Jawatan)

10. Universiti yang dicadangkan : UNIVERSITI TERBUKA MALAYSIA(UNITEM), [OUM]

11. Bidang Kursus yang diikuti : IJAZAH SARJANA MUDA TEKNOLOGI MAKLUMAT
DENGAN KEPUJIAN

12. Kelulusan Bahasa Malaysia di peringkat SPM/MCE atau yang setaraf dengannya :_C3_
( Sila sertakan salinan sijil SPM atau setaraf dengannya yang diakui sah)

B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

..............................................
Tandatangan Pemohon

C. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Permohonan pegawai adalah * disokong/ tidak disokong

................................................................... 26 MEI 2005

Tandatangan Tarikh
( Ketua Bahagian/Pengetua/Guru Besar)
1
D. ULASAN/ SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI

Permohonan :

Diluluskan

Tiada halangan, walaubaimanapun bidang yang dipohon tiada

Keperluan buat masa ini

Tidak diluluskan,(Nyatakan):

............................................................ ...........................................
Tandatangan Ketua Jabatan #: Tarikh
Cop Jabatan :

____________________________________________________________________________________
* Potong yang mana tidak berkenaan
# Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai
Gred DG41 dan ke atas sahaja