PLMI/LM/B18/Pin01/Mac2021

BORANG KESEDIAAN MENERIMA PELAJAR LATIHAN MENGAJAR UPSI

(ACCEPTANCE FORM FOR STUDENT TO CONDUCT PRACTICUM UPSI)

DATE of LM : 13/8/2023 TO 13/10/2023

1. MAKLUMAT SEKOLAH/INSTITUSI / SCHOOL/INSTITUTION INFORMATION

Nama Sekolah/Institusi /
: MAAHAD MUHAMMADI LELAKI
Name of School/Institution

Alamat / Address : JALAN TOK GURU, 15400, KOTA BHARU, KELANTAN

Nombor Telefon / Phone Number : 09-7444003

E-mel / E-mail : mmlpc37@gmail.com

Maklum Balas Penempatan [Tandakan (√) pada petak yang berkenaan]

Placement Feedback (Tick (√) where relevant]

Menerima / Accept Menolak / Reject

2. MAKLUMAT PELAJAR (diisi oleh pelajar) / STUDENT INFORMATION (completed by student)

Nama / Name : FATIN NURAIN BINTI KAMARUDDIN

No. Matriks / Matrix No. : D20201095560

No. Kad Pengenalan / ID No. : 000924-14-0098

Program / Programme : IJAZAH SARJANA MUDA PENDIDIKAN SAINS

Fakulti / Faculty : FAKULTI SAINS DAN MATEMATIK

Kod Kursus / Course Code : AT 16

*LM / Praktikum (Practicum) / Internship Kaunseling (Internship Counselling)

SESI / SESSION : LM (16 minggu) / LM (16 weeks)
* bulatkan yang berkenaan /
: LM (12 minggu) / LM (12 weeks)
circle where relevant
: LM 1 (8 minggu) / LM1 (8 weeks)
: LM 2 (8 minggu) / LM 2 (8 weeks)
: Praktikum 1 (8 minggu) / Practicum 1 (8 weeks)
: Praktikum 2 (8 minggu) / Practicum 2 (8 weeks)
: Internship Kaunseling (16 minggu) /
Internship Counselling (16 weeks)

3. PENGESAHAN PIHAK INSTITUSI / INSTITUTION CONFIRMATION

Tandatangan Pengetua / Pengarah / Guru Besar

Signature of Principal / Director / Headmaster Cop Rasmi / Official Stamp:

….................................................................................
Nama / Name :

Tarikh / Date :

Catatan : Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan kepada Pusat Latihan Mengajar & Industri melalui Penyelaras Latihan
Mengajar yang berkenaan.
Note : Completed form must be returned to Centre for Teaching Practice & Industrial Training through the relevant coordinator.