BORANG PERMOHONAN CUTI

CUTI REHAT KHAS

(Di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 3 Tahun 2005)

Alamat Guru : Telefon (Pejabat) :

(Rumah) : 013-4070526
JS1E/196 , Lorong 2, ABF Housing, Ruj. Kami :
Jalan Mani Off Jalan Tanjung Kidurong, Tarikh :
97000 Bintulu, Sarawak

Kepada :

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Ulu Segan,
97000 Bintulu.

1. Nama Guru yang memohon : MOHAMAD ADIB BIN AZMI

2. No. Fail Peribadi : S. 55110
3. No. Kad Pengenalan : 900522-08-5077
4. Kategori : DG41
5. Jawatan : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan
6. Tarikh mula berkhidmat : 02.02.2015
7. Tarikh perlantikan ke jawatan sekarang : 29.01.2015
(Bagi PPP, tarikh perlantikan oleh SPP)
8. Tarikh disahkan dalam jawatan :
9. Tarikh cuti yang di pohon : 14.02. 2018 (RABU) & 20.02. 2018 (SELASA)
10. Tempoh (Bilangan hari) cuti yang dipohon : 2 Hari
11. Sebab cuti ini diperlukan (sertakan dokumen yang berkenaan) :
URUSAN PERIBADI. MAJLIS PERKAHWINAN SAYA PIHAK LELAKI DI PERAK YANG
DIADAKAN PADA 17 FEBRUARI 2018.

12. Rekod Cuti Rehat Khas yang pernah diluluskan pada tahun ini :

Daripada Hingga No. Ruj. Surat Kelulusan

13. Tarikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti) : 21.02.2018
(Jika ada peubahan, Guru Besar/Pengetua/Ketua Bahagian) hendaklah membuat laporan tentang
tarikh pegawai berkenaan kembali bertugas)

14. Kelas yang diajar sekarang : Rujuk salinan lampiran Jadual Waktu
(Jika Kelas Peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar. Sertakan sesalinan Jadual Waktu
Mengajar)
15. Sekiranya guru (pemohon) menjalankan tugas Naik Pangkat, sila namakan pegawai yang
mengambilalih tugas dan lampirkan nota serah tugas sementara.

16. Perakuan guru yang memohon :

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang saya beri di atas ini benar dan betul.
Sekiranya maklumat ini didapati tidak benar dan/atau tidak betul, pertimbangan terhadap
permohonan ini akan dihentikan dan/atau sebarang kelulusan tentangnya ditarik-balik.

Tarikh :
(Tandatangan Guru yang memohon)

PERHATIAN :

(i) Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah, dan sesalinan lagi oleh pegawai yang
memohon.

(ii) Kecuali dalam kes kecemasan, setiap permohonan hendaklah dikemukakan kepada Guru
Besar/Pengetua masing-masing dan diluluskan sebelum cuti ini boleh diambil.

(iii) Salinan dokumen/surat sokongan hendaklah dikepilkan bersama di mana berkenaan.