Lampiran C (BPDGA34) PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN GRED DGA32 KE GRED DGA34 URUSAN TAHUN 2012 JABATAN PELAJARAN NEGERI

/ BAHAGIAN SARAWAK/KUCHING 2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN 2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN GAMBAR PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DGA29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi) BERUKURAN hari 2.2 bulan tahun
PASPORT TERKINI

TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DGA29 (sertakan salinan surat pengesahan jawatan) ARAHAN KEPADA CALON 1. 2. 3. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR hari bulan tahun Sila tandakan ( ) di petak yang berkenaan. Tarikh tutup permohonan : ___________________ DGA32 2.3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED (sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat) MAKLUMAT PERIBADI hari bulan tahun 1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan) A D E N G B I N 2.4 TARAF JAWATAN 1.2 K A H A R

1.

TIME BASED NO. KAD PENGENALAN LAMA

HAKIKINO. KAD PENGENALAN BARU

K 0 TARIKH BERSARA WAJIB 1 2 5 4 0 5 2.5 1.3 TARIKH LAHIR 1.4 hari 3 1 0 3 bulan 6 tahun 6 hari bulan tahun 2.6 1.5

6 0 3 JANTINA :

1 Lelaki L

- 5 1 2 Perempuan P

KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN (sertakan salinan sijil akademik tertinggi) BANGSA : Melayu Cina India Lain-lain Untuk Kegunaan Jabatan M
SPM STPM DIPLOMA

IJAZAH

1.6 2.7

NO. FAIL JABATAN : S 20737 KELULUSAN BAHASA: (sertakan salinan sijil) CINA TAMIL

KURSUS KEPENGETUAAN NPQH/NPQEL (sertakan salinan sijil) 0 1 0 1 9 1 2.8 Mulai _______________ hingga ______________ Untuk Kegunaan Jabatan

3.

MAKLUMAT PENGALAMAN MEMEGANG JAWATAN GURU BESAR / PENYELIA / 0 1 0 1 0 5 PENOLONG KANAN 3.1 JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG : GURU BESAR MULAI__________HINGGA________

PENOLONG KANAN 3 1 0 3 2 4

MULAI__________HINGGA________

PENYELIA DI JPN / PPD *

MULAI__________HINGGA________

PEGAWAI DI JPN/PPD MULAI__________HINGGA________ /BHG YG ADA PENGALAMAN GURU BESAR PEGAWAI DI JPN/PPD MULAI__________HINGGA________ /BHG YG ADA PENGALAMAN GPK BC BT

3.2

JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG : PENOLONG KANAN HEM GRED JAWATAN DGA 32 MULAI 01 01 2008 HINGGA 2012

(tandakan ( ) dimana berkenaan dan sertakan dokumen sokongan jika berkenaan) *Potong mana yang tidak berkenaan Untuk Kegunaan Jabatan

3.3 3.3

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG : ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG : S A C K T H I M GB P N PK U E G H L I A J B J A B R L A A A H N N D D / E A A R P A E H J A K B U

DAERAH : PJ NEGERI : : NO.TELEFON :

PEGB POSKOD :

PEGPK

NO. TEL. BIMBIT

4.

KEMAHIRAN ICT Tidak tahu menaip / menggunakan komputer A Tahu menaip / tahu menggunakan komputer

Tahu menggunakan perisian yang asas seperti Word, Excel dan Power Point Boleh menggunakan projector atau LCD Boleh membuat troubleshooting / penyelenggaraan computer Tandakan ( ) mana yang berkaitan Untuk Kegunaan Jabatan

5.

PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAWASAN PEDALAMAN K U C H I N G S A R 1A W A Kurang < tahun 9 3 0 5 0 1 hingga < 2 tahun K

2 hingga < 3 tahun

3 hingga < 4 tahun

Lebih 4 tahun

Untuk Kegunaan Jabatan

6. Nyatakan Ceramah / Bengkel / Kursus Yang Telah Disertai Sebagai Pembentang Kertas Kerja / Penceramah / Fasilitator Semenjak Lima (5) Tahun Kebelakangan : Bil Tajuk Ceramah / Bengkel / Kursus Yang Disertai Tarikh, Tugas & Peringkat

Untuk Kegunaan Jabatan

7.

Nyatakan Sumbangan Yang Berkaitan Dengan Mata Pelajaran Di Peringkat Sekolah, Pejabat Pelajaran Daerah, Jabatan Pelajaran Negeri Dan Kementerian Pelajaran Malaysia Semenjak Lima (5) Tahun Kebelakangan (contoh pemeriksa kertas, panel soalan)

Bil

Sumbangan

Peringkat

Untuk Kegunaan Jabatan

8.

Nyatakan Buku, Artikel, Jurnal Dan Modul Yang Telah Diterbitkan / Dibina Semenjak Lima (5) Tahun Kebelakangan :

Bil

Nama Buku / Bahan Bacaan Yang Telah Diterbitkan

Nama Penerbit & Tahun Penerbitan

Untuk Kegunaan Jabatan

9.

Anugerah / Surat Kepujian / Penghargaan Yang Pernah Diterima :

Bil

Anugerah / Surat Kepujian / Penghargaan PENGHARGAAN PERKHIDMATAN CEMERLANG

Daripada & Tahun KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA / 2002

Untuk Kegunaan Jabatan

10.

PENGAKUAN PEMOHON 10.1 Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil.3/2002 dan telah diluluskan pada ______________________ (Salinan surat kelulusan disertakan) Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib / SPRM / Surcaj Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib /SPRM / Surcaj Bersara Pilihan, Cuti Tanpa Gaji, Peletakan Jawatan Saya tidak pernah / pernah* diluluskan bersara pilihan sendiri / cuti tanpa gaji di bawah Perintah Am* pada mulai __________ hingga _______ Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri /cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan dengan izin / peletakan jawatan * pada / mulai ___________ hingga _________ 10.5 Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institusi Pinjaman Pendidikan

10.2

10.3

10.4

10.6

Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institusi Pinjaman Pendidikan __________(nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan) Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam boring ini adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan. Saya sanggup bertukar ke mana-mana sahaja seperti diarahkan YA TIDAK

10.7

10.8

TARIKH :

TANDATANGAN PEMOHON :

*Potong mana tidak berkenaan

ULASAN KETUA JABATAN (GB / PENGETUA / PPD / PPB / K.S / KPP mengikut tempat bertugas) SOKONG TIDAK SOKONG

Ulasan: .. TANDATANGAN : NAMA : ... JAWATAN : TARIKH : COP RASMI :

TS