BORANG PP IPG 01/2017

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

SISWAZAH (PPPS) DARI INSTITUT PENDIDIKAN GURU
( BORANG INI HANYA SAH BAGI TEMPOH SATU (1) TAHUN )
Gambar Berukuran Passport
TAHUN :

PERMOHONAN PERTUKARAN KE :

IPG KAMPUS SEKOLAH BAHAGIAN/JABATAN

Tandakan √ pada petak yang berkaitan

PENTING :  Borang ini hendaklah disediakan dalam DUA salinan dan hendaklah dihantar ke
Institut Pendidikan Guru Malaysia ( U.p : Unit Pengurusan Sumber Manusia )
melalui Pengarah Institut Pendidikan Guru Kampus

 Sila sertakan surat Time-Based / Pemangkuan / Pengesahan

Pemangkuan yang terkini dan disahkan

BAHAGIAN A : UNTUK DIISI OLEH PEMOHON

1. Butiran Diri / Perkhidmatan :

Nama Institut Pendidikan Guru Bertugas Sekarang :

Nama :

No. Kad Pengenalan Baru :

Umur Tahun Bulan Jantina :

Tarikh Lahir/ Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan BERKAHWIN / BUJANG / BALU / JANDA / DUDA

Tarikh Mula Berkhidmat Di Institut Pendidikan Guru Sekarang :

Jawatan

Gred Jawatan Sekarang

Gred /Tarikh Memangku

( Sekiranya Berkenaan )

Gred / Tarikh Lantikan Pertama

Bidang Pengkhususan

Mata Pelajaran Diajar Sekarang

Tarikh Mula Berkhidmat Di Institut Pendidikan Guru :

1
 Tempat Terakhir Sebelum berkhidmat di IPG Sekarang :

2. Butiran Diri *Suami / Isteri :

2.1. Nama : ______________________________________

2.2 No. Kad Pengenalan : ______________________________________

2.3 Jawatan : ______________________________________

2.4 Nama dan Alamat Majikan : ______________________________________

______________________________________

2.5 No Telefon : ______________________________________

3. Kelayakan Akademik / Ikhtisas :

Ijazah/Diploma/ Universiti / Institut

Bil Bidang Pengkhususan Tahun
Sijil Pendidikan Guru
1.

2.

3.

4. Pengalaman Mengajar Bagi Tiga (3) Tempat Bertugas Terakhir :

Tempoh Mata
Nama Sekolah / Institut
Bil (Hari/Bulan/Tahun) Pelajaran
Pendidikan Guru / BHG/ JAB
Dari Hingga Yang Diajar
1.

2.

3.

5. Aktiviti Kokurikulum di Institut Pendidikan Guru / Bagi Tempoh 5 Tahun Terakhir

Tempoh Jawatan
Bil Nama Aktiviti (Hari/Bulan/Tahun) Yang
Dari Hingga Dipegang
1.

2.

3.

4.

2
 5.

6.

6. Tugas-Tugas Khas Terkini Di Institut Pendidikan Guru :

Bil Nama Tugas Jawatan Yang Dipegang

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. Nama Institut Pendidikan Guru/ Sekolah Yang Dipohon :

PILIHAN INSTITUT PENDIDIKAN GURU / NEGERI

SEKOLAH/ BHG/ JAB

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

8. Sebab-sebab memohon pertukaran : ( Sila kemukakan dokumen sokongan jika berkaitan )

Tandakan √ pada petak yang berkaitan

Faktor Kesihatan Mengikut Pasangan

Lain-lain ( Sila Nyatakan : _________________________________________________)

8.1 Ulasan Ringkas Sebab-sebab memohon pertukaran :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3
 __________________________________________________________________

BAHAGIAN B : PENGAKUAN PEMOHON

1. SAYA MENGAKU SEGALA KETERANGAN YANG SAYA BERI DI ATAS ADALAH BENAR

2. SAYA BERSEDIA DAN MENGAMBIL MAKLUM BAHAWA KEPUTUSAN IPG KPM DAN
KEMENTERIAN ADALAH MUKTAMAD.

3. MENGIKUT PROSEDUR TUNTUTAN PERPINDAHAN

(BORANG LAMPIRAN ’P1’ DILAMPIRKAN ).

TARIKH : TANDATANGAN PEMOHON:

NAMA :

BAHAGIAN C : DIISI OLEH PENGARAH INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS

1. Sokongan Ketua Jabatan :

YA
Ulasan dan Sokongan Ketua Jabatan :

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

TIDAK
Jika TIDAK, sila beri ulasan :
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2 Pensyarah ini ADA / DALAM TINDAKAN / TIADA dikenakan tindakan tatatertib.

3. Saya mengesahkan semua keterangan di atas yang diberi oleh pensyarah ini adalah benar.

TARIKH : TANDATANGAN PENGARAH :

NAMA :
COP JABATAN :

4
 LAMPIRAN ’P1’

Rektor
Institut Pendidikan Guru
Kementerian Pelajaran Malaysia
Aras 1, Enterprise Building 3
Blok 2200, Jalan Persiaran Apec
Cyber 6, 63000 Cyberjaya
( U.P : Sektor Khidmat Pengurusan )

Tuan,

PERPINDAHAN ATAU PERTUKARAN KELUAR STESYEN

DI ATAS PERMOHONAN SENDIRI

Saya........................................................................................... No. K/P

.................................... Jawatan ........................................................ Gred .............. dengan
ini mengesahkan bahawa saya telah membuat permohonan pertukaran dari
.................................................................ke...........................................................................
.......................................................................... di atas kemahuan saya sendiri. Dengan ini
saya bersetuju untuk tidak membuat sebarang tuntutan elaun yang berkaitan dengan perpindahan
tersebut seperti mana mengikut Perintah Am 11 (b) bab B dan Pekeliling-Pekliling Perkhidmatan
yang berkaitan.

Yang benar,

( )
No. K/P : ....................................

Ditandatangani di hadapan Ketua Jabatan sebagai saksi :-

......................................................
( Tandatangan dan Nama Ketua Jabatan )

Alamat : .......................................................
5
 .......................................................
.......................................................
Tarikh : .......................................................