LAMPIRAN B

Borang JN/NS/2019

JEMAAH NAZIR
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN NAZIR SEKOLAH

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

GRED PENYANDANG______________

OPSYEN IKHTISAS : __________________________

1.
PILIHAN
PENEMPATAN
2. Gambar
terkini saiz
pasport

Nama : ______________________________________________

Borang ini hendaklah diisi dalam satu salinan dengan lengkap dan kemukakan ke Pejabat
Jemaah Nazir (JN) Negeri / Cawangan yang berhampiran melalui Ketua Jabatan bersama
dokumen-dokumen berikut :

i. Salinan Kad Pengenalan;

ii. Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang telah dikemas kini;

iii. Perakuan Markah Penilaian Prestasi untuk tiga (3) tahun terkini berturut-turut;

iv. Perakuan Tindakan Tatatertib / Surcaj / Keterhutangan Kewangan Yang Serius;

v. Kelayakan Cuti yang telah dikemas kini dan disahkan; dan

vi. Salinan sijil-sijil kelayakan akademik.

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Terima

No. Rujukan

Status Lengkap/
Tidak Lengkap

BAHAGIAN A 1
 Borang JN/NS/2019

1. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1.1 Nama Penuh : ____________________________________________________

(Huruf Besar)

1.2 Nama lain (jika ada) : ______________________________________________

(Huruf Besar)

1.3 Jantina : Lelaki Perempuan (sila √ di kotak yang berkenaan)

1.4 No. Kad Pengenalan : (Lama) _______________________________________

(Baru) ________________________________________

1.5 Tarikh Lahir : ____________________________________________________

1.6 Umur pada 1 Januari 20 : ______________ Tahun ______________ Bulan

1.7 Tempat Lahir (Negeri) : ____________________________________________

1.8 Alamat Pejabat : __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Poskod : ________________ No. Telefon Pejabat : ______________________

1.9 Alamat Rumah : __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Poskod : ______________ No.Telefon (Bimbit) : ________________________

1.10 Taraf Perkahwinan : Berkahwin / Bujang / Janda / Duda

(sila potong yang tidak berkenaan)

Jika berkahwin nyatakan :

Nama Suami / Isteri : ______________________________________________

Pekerjaan Suami/Isteri : ___________________________________________

Alamat Tempat Bertugas : __________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

2
 Borang JN/NS/2019

BAHAGIAN B

2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

2.1 Tarikh lantikan pertama :

_____________________________________________

2.2 Tarikh lantikan ke skim perkhidmatan sekarang :

__________________________

2.3 Tarikh disahkan dalam perkhidmatan :

__________________________________
(Dalam skim perkhidmatan sekarang)

2.4 Gred hakiki penyandang : PPP GRED __________________________________

2.5 Jawatan sekarang :

________________________________________________

2.6 Taraf jawatan :

____________________________________________________

3. KELAYAKAN AKADEMIK CALON

Peringkat
Nama Maktab / Institusi / (Diploma / Sarjana Tahun
Bil. Bidang
Universiti Muda / Sarjana / Penganugerahan
Kedoktoran)

3
 Borang JN/NS/2019

4. PENGALAMAN PERKHIDMATAN

4.1 Bilangan tahun berkhidmat

Sekolah Rendah Tahun :

Sekolah Menengah Tahun :
Bahagian / JPN / PPD Tahun :

Jumlah Tahun Keseluruhan Perkhidmatan

4.1.1 Sekolah Rendah

Bil. Nama Sekolah Jawatan Dari Hingga

4.1.2 Sekolah Menengah

Bil. Nama Sekolah Jawatan Dari Hingga

4.1.3 Bahagian / JPN / PPD

Bil. Nama Bahagian Jawatan Dari Hingga

4
 Borang JN/NS/2019

4.2 Pengalaman Di Sekolah

Bil. Mata Pelajaran Diajar Darjah/Tingkatan Dari Hingga

4.3 Tugas Dan Tanggungjawab Lain Semasa Di Sekolah (3 Tahun Terakhir)

Bil. Tugas/Tanggungjawab Jawatan Dipegang

5. KURSUS-KURSUS YANG DIHADIRI

(Sila sediakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

Bil. Nama Kursus Tempat Dari Hingga

5
 Borang JN/NS/2019

6. KAJIAN / PENERBITAN IKHTISAS YANG PERNAH DIHASILKAN

Bil. Nama Kajian / Penerbitan Tarikh

7. SUMBANGAN PROFESIONAL DI LUAR TUGAS RASMI

Peringkat
Bil. Jenis Sumbangan (Jabatan / Kementerian / Tarikh
Negeri / Kebangsaan /
Antarabangsa)

8. KEGIATAN LUAR

Bil. Nama Badan / Kegiatan Jawatan

9. PENGIKTIRAFAN / ANUGERAH YANG DITERIMA

Bil. Jenis Pengiktirafan/Anugerah Tahun

6
 Borang JN/NS/2019

10. KEMAHIRAN LITERASI KOMPUTER DAN PENGGUNAAN APLIKASI

Sila tandakan ( √ ) di ruang yang berkaitan.

Peringkat Kemahiran
Bil. Jenis Aplikasi
Rendah Sederhana Tinggi
1. MS Word
2. MS Excel
3. MS PowerPoint
4. MS Access
5. Database
6. SPSS

11. MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN

11.1 Pernahkah anda memohon jawatan Nazir Sekolah? YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan tahun.

Tahun : ______________

11.2 Pernahkah anda menghadiri temu duga Nazir Sekolah? YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan tahun.

Tahun : ______________

11.3 Adakah anda memohon bertukar ke tempat atau jawatan lain di YA / TIDAK
Bahagian-Bahagian KPM dalam tahun ini?

Jika YA, nyatakan nama Bahagian.

Bahagian : _______________________________________

11.4 Adakah anda sedang memohon mengikuti kursus jangka YA / TIDAK

pendek / panjang / NPQEL?

Jika YA, nyatakan nama kursus dan tarikh tamat kursus.

Nama : __________________________________________

Tarikh tamat : ______________

7
 Borang JN/NS/2019

11.5 Adakah anda sedang mengikuti program Pendidikan Jarak YA / TIDAK

Jauh (PJJ) / Separuh Masa?

Jika YA, nyatakan tarikh jangka tamat.

Tarikh tamat : ____________

11.6 Maklumat-maklumat lain, jika ada :

___________________________________________________

12. PUSAT TEMU DUGA YANG DIPILIH

JN Ibu Pejabat JN Negeri Perlis

JN Negeri Kedah JN Negeri Pulau Pinang
JN Negeri Perak JN Negeri Selangor
JN WP Kuala Lumpur JN Negeri Sembilan
JN Negeri Melaka JN Negeri Johor
JN Negeri Pahang JN Negeri Terengganu
JN Negeri Kelantan JN Negeri Sarawak
JN Negeri Sabah JN Cawangan Miri
JN Cawangan Sibu JN Cawangan Tawau
JN Cawangan Sandakan JN Cawangan Keningau

13. SEBAB-SEBAB MEMOHON JAWATAN INI :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

14. LAPORAN PERISYTIHARAN HARTA

Saya *SUDAH / BELUM mengisytiharkan harta. Kelulusan pengisytiharan harta

adalah seperti berikut :

Rujukan : _______________________________

Tarikh : __________________

8
 Borang JN/NS/2019

14. Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan bersetuju untuk
ditempatkan di mana-mana Pejabat Jemaah Nazir.

Tarikh : __________________ ________________________________

Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN C

Untuk diisi oleh Ketua Jabatan

1. Sepanjang pengetahuan saya, butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon seperti di

atas adalah benar.

2. Bersama dengan borang JN/NS/2019 ini disertakan dokumen-dokumen berikut :

(Sila tandakan ( √ ) di kotak berkenaan)

i. Satu salinan Kad Pengenalan

ii. Satu salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang lengkap dan kemas
kini serta disahkan.

iii. Perakuan markah prestasi bagi 3 tahun terkini.

iv. Perakuan Tindakan Tatatertib / Surcaj / Keterhutangan Kewangan

Yang Serius

v. Kelayakan Cuti yang telah dikemas kini dan disahkan

vi. Salinan sijil-sijil kelayakan akademik yang disahkan.

3. Permohonan ini *DISOKONG / TIDAK DISOKONG.

4. Ulasan Ketua Jabatan :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tarikh : _______________ _______________________________

Tandatangan Ketua Jabatan

Nama : _________________________

9
 Borang JN/NS/2019

Jawatan : _______________________

Cop Rasmi :

PERAKUAN TINDAKAN TATATERTIB / SURCAJ / KETERHUTANGAN

KEWANGAN YANG SERIUS

Dengan ini saya mengesahkan bahawa ....................................................................................

no. Kad Pengenalan ..................................................... pernah / tidak pernah dikenakan

tindakan tatatertib / surcaj / mempunyai keterhutangan kewangan yang serius. Jika pernah

diambil tindakan tatatertib, jenis hukuman yang dikenakan adalah seperti berikut :

(i) Amaran

(ii) Denda

(iii) Lucut Hak Emolumen

(iv) Tangguh Pergerakan Gaji

(v) Turun Gaji

(vi) Turun Pangkat

(vii) Buang Kerja

Tahun dijatuhkan hukuman tatatertib : ___________________

Tarikh : ................................... Tandatangan

Ketua Jabatan : .......................................

Nama Penuh : .......................................

Jawatan : .......................................

10