NAMA BAKAL PESARA : ………………………………………………..

SEKOLAH : ………………………………………………………………..
JAWATAN : ………………………………………………………………

UNIT PERKHIDMATAN
JABATAN PELAJARAN NEGERI PULAU PINANG
SENARAI SEMAK BERSARA PILIHAN SENDIRI BAGI PEGAWAI
PERKHIDMATAN PENDIDIKAN PERINGKAT SOKONGAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

Sila Tandakan [ / ]

1. Surat Permohonan daripada Pegawai - 3 salinan

2. Borang Permohonan ( Lampiran II Pin 1/94) - 3 salinan
3. Pengesahan Tatatertib dan Tindakan Mahkamah ( Lampiran III ) - 3 salinan
4. Surat Pengesahan Bebas Dari Apa-Apa Syarat Ikatan Kontrak - 3 salinan
Biasiswa ( Lampiran IV ).
5. Laporan Pengistiharan Harta yang telah diluluskan oleh pihak berkuasa. - 3 salinan
6. Kad Pengenalan - 3 salinan
7. Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti yang telah dikemaskini - 2 salinan
( Penting : Sekiranya salinan Buku BRP tidak dikemaskini permohonan ini akan ditolak )

Disemak Oleh, Disahkan Oleh,

Tandatangan : …………………………… Tandatangan : ……………………………
Nama : …………………………. Nama : ………………………….
Jawatan : …………………………. Jawatan : ………………………….

Cop Rasmi Jabatan/Sekolah

Penting : Semua dokumen hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan ( Pengetua atau Guru Besar).
Untuk Pengetua atau Guru Besar, sila dapatkan pengesahan dari Pegawai PPD.

Diisi Oleh JPNPP

Disemak Oleh :
Tarikh Terima Borang
Tarikh Surat ke KPM
 CONTOH
SURAT BERSARA PILIHAN SENDIRI

(nama dan alamat

........................................................
pegawai)
........................................................
........................................................
........................................................
______________________________________________________________________________
12 Disember 2019
Pengarah Pelajaran,
Jabatan Pelajaran Negeri Pulau Pinang,
Jalan Bukit Gambir,
11700 Pulau Pinang.
( U.P: Unit Perkhidmatan )

Melalui,
Guru Besar/Pengetua/Pengawai PPD
.......................................................
(alamat tempat berkhidmat)
........................................................
........................................................
........................................................

Tuan,

(tarikh)
Permohonan Untuk Bersara Pilihan Sendiri Pada ........................

Saya dengan segala hormatnya merujuk kepada perkara di atas.

(nama pegawai) No. KP: xxxxxx-xx-xxxx, telah dilantik

Adalah dimaklumkan bahawa saya, .................................,
tetap sebagai penjawat awam mulai ............... dan akan mencapai umur ............ tahun pada tahun
ini. Saya telah disahkan jawatan mulai ................... dan dimasukkan ke dalam skim berpencen mulai...........

2.
(Nyatakan sebab-sebab untuk bersara)
...............................................................................................................................................................
pilihan)
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

3. Segala pertimbangan dan kerjasama dari pihak tuan amatlah dihargai.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

Tandatangan : ...........................................................
Nama Penuh : ...........................................................
 LAMPIRAN II ( Pin.1/94 )

PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1. NAMA PENUH : _________________________________________________________

2. (a) JAWATAN YANG DISANDANG : ____________________________________

(b) KUMPULAN : _____________________________________________________

(c) GRED : ___________________________________________________________

(d) BIDANG-BIDANG/ MATAPELAJARAN YANG DIAJAR : _______________

_________________________________________________________________

(e) KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK) : _____________

(f) NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK –

IJAZAH LANJUTAN/SARJANA/PhD YANG DIMILIKI SEPERTI BERIKUT :

KELAYAKAN TEMPAT PENGAJIAN TAHUN

i) __________________________________________________________________

ii) __________________________________________________________________

iii) __________________________________________________________________

iv) __________________________________________________________________

v) __________________________________________________________________

(g) KURUSUS KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUTI

SEPERTI BERIKUT :

i) __________________________________________________________________

ii) __________________________________________________________________

iii) __________________________________________________________________.

( Gunakan kertas yang berasingan jika ruangan tidak mencukupi)

…/2
 -2-

3. (a) TARAF PEGAWAI ( BERPENCEN/TIDAK BERPENCEN) : _________

(b) TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN (BILANGAN RUJUKAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA DAN SPP/SPA)
____________________________________________________________

4. ALAMAT PEJABAT/SEKOLAH : ____________________________________

5. (a) TARIKH LAHIR : ____________________________________________

(b) UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI :

___________________________________________________________

6. TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : __________________

7. NO KAD PENGENALAN BARU : ____________________________________

LAMA: ____________________________________

8. (a) GAJI BULANAN : ___________________________________________

(b) ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) : _________________

9. TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN : (a) DARI _______ HINGGA _______

(b) ______ TAHUN ______ BULAN

10. SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :

(Sila nyatakan dengan jelas, jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokong dengan
laporan perubatan dari hospital kerajaan; jika atas sebab tekanan/prestasi kerja
sertakan laporan bertulis daripada Ketua Jabatan)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. ALAMAT RUMAH/POS SELEPASA BERSARA PILIHAN SENDIRI :

_________________________________________________________________

TARIKH : ________________ __________________________

TANDATANGAN PEGAWAI
YANG AKAN BERSARA
…./3
 -3-

ULASAN GURU BESAR/PENGETUA/KETUA JABATAN

( CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI

PERMOHONAN INI.GUNAKAN KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU)

Pengarah Pelajaran Negeri / Pengarah Bahagian ;

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

TARIKH : __________________ ______________________________

(GURU BESAR/ PENGETUA/

KETUA JABATAN)

( SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI)

Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia,
Bahagian Sumber Manusia,
PUTRAJAYA.

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

TARIKH : ______________ ______________________________

( PENGARAH PELAJARAN /
PENGARAH BAHAGIAN

PERINGATAN : Semua Permohonan Bersara Pilihan Sendiri hendaklah sampai di Bahagian Pengurusan Sumber
Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia lapan (8) bulan sebelum tarikh persaraan yang
dicadangkan
 -4-

ULASAN JAWATANKUASA PERSARAAN PILIHAN SENDIRI

PEGAWAI PERKHIMATAN PELAJARAN

Mesyuarat Jawatankuasa Bil. __________ Tahun ___________ pada ________________

Menyokong /tidak menyokong permohonan Bersara Pilihan Sendiri Pegawai Perkhidmtan

Pelajaran berkenanan.

___________________________
Bahagian Sumber Manusia, Tarikh : ____________
b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia.
 -5-

LAMPIRAN III

PENYATA TATATERTIB

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa __________________________________________

No K/P : ______________________________ pernah / sedang / tidak pernah dikenakan tindakan
Tatatertib menurut peraturan-peraturan Pegawai-Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib )
Perintah-Perintah Am Bab ‘D’ 1969 dan Perintah-Perintah Am Pegawai Awam (Kelakuan dan
Tatatertib ) Bab ‘D’ 1980 sepanjang tempoh perkhidmatan beliau.

Adalah disahkan juga penama *ada/tiada tindakan mahkamah.

(Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil 3/1992)

Tandatangan : _______________________

Ketua Jabatan : ______________________

Nama : _____________________________

Tarikh : _________________ Jawatan : ___________________________

Catatan : * potong yang tidak berkenaan

 -6-

LAMPIRAN IV

Pengesahan Ketua Jabatan Sama Ada Terikat Atau Bebas Dari Apa-Apa Syarat Kontrak
Biasiswa Kerajaan Mengikut Surat Pekekeling Perkhidmatan Bil.3 Tahun 1992.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa _______________________________________________

(No Kad Penganalan) _____________________ yang bertugas sebagai _____________________
_____________________________________ di Jabatan / Agensi / Bahagian / Maktab / Sekolah /
Politeknik ini *ada / tidak ada mempunyai ikatan kontrak atau biasiswa dengan Kerajaan Malaysia.

Tandatangan : _______________________

Ketua Jabatan : ______________________

Nama : _____________________________

Tarikh : _________________ Jawatan : ___________________________

Catatan : * potong yang tidak berkenaan