SULIT BORANG NP (S) 8.

4 PINDAAN 2018

SILA TANDAKAN √ DALAM

PETAK BERIKUT UNTUK
URUSAN YANG BERKAITAN:

TBK1 TBK2

URUSAN KENAIKAN PANGKAT SECARA TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN

KALI PERTAMA (TBK1) DAN KALI KEDUA (TBK2)
BAGI PEGAWAI KUMPULAN PELAKSANA DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BAHAGIAN I: UNTUK DIISI OLEH PIHAK PENTADBIR

1. Maklumat Pegawai:

(a) Nama Penuh : ………………………………………………….....

(seperti dalam Kad Pengenalan)

(b) Jawatan / Gred : ………………………………………………….....

(c) Nombor Kad Pengenalan : ………………………………………………….....

(d) Tarikh Lahir / Umur : ………………………………………………….....

(e) Nama Tempat Bertugas

 Ibu Pejabat/ JKN/ Institusi : ………………………………………………….....

 Bahagian/ Hospital/ PKD/ PKPD : ………………………………………………….....

 Jabatan/ Unit/ Klinik : ……………………………………………….........

(f) Nombor Telefon Pejabat Pegawai : ……………………………………………….........

(g) Nombor Telefon Bimbit Pegawai : ……………………………………………….........

2. Maklumat perkhidmatan pegawai di skim perkhidmatan sekarang :

(a) Tarikh Lantikan Dalam Perkhidmatan : …………………………………………………

Awam (Gred Semasa)

(b) Tarikh Pengesahan Dalam : …………………………………………………

Perkhidmatan Awam (Gred Semasa)

(c) Tarikh Kenaikan Pangkat : …………………………………………………

(Lapisan Pertama)

(Sila kemukakan salinan buku kenyataan perkhidmatan yang lengkap dan dikemaskini.
Disarankan supaya salinan buku kenyataan perkhidmatan dibuat secara double-sided.)

-1/4- SULIT
SULIT BORANG NP (S) 8.4 PINDAAN 2018

3. Maklumat Tempoh Perkhidmatan Yang Tidak Boleh Diambil Kira:

Bil Perkara Tarikh Mula Tarikh Tamat Tempoh

i. Pelanjutan Tempoh
Percubaan Dengan
Denda:

ii. Cuti Separuh Gaji Kecuali

Cuti Belajar. Nyatakan:

(a)

(b)

(c)

iii. Cuti Tanpa Gaji Kecuali

Cuti Belajar. Nyatakan:

(a)

(b)

(c)

iv. Tempoh Tidak Hadir

Bertugas Tanpa
Kebenaran:

Jumlah tempoh
keseluruhan

-2/4- SULIT
SULIT BORANG NP (S) 8.4 PINDAAN 2018

4. Tindakan Tatatertib Sepanjang Tempoh Perkhidmatan : * Ada / Tiada / Dalam Siasatan.

Jika ada / dalam siasatan, nyatakan:-

Jenis Hukuman : ………………………………………………………

Tarikh Hukuman : ………………………………………………………

Jenis Kesalahan : ………………………………………………………

5. Tarikh layak diberi kenaikan pangkat secara Time-Based Berasaskan Kecemerlangan 13

Tahun (TBK 13 Tahun) : ……………………...............................
(untuk tempoh perkhidmatan 13 tahun yang boleh diambil kira)

6. Tarikh Kelulusan Pengisytiharan Harta Terkini : ……………………….……………………

7. Status Pinjaman Pendidikan Tegar daripada institusi pinjaman pendidikan: * Ada / Tiada
(Sila sertakan salinan Borang PP-1)

Disediakan oleh :

……………………......................
(Tandatangan)

Nama :

Jawatan / Gred :

Tarikh :

Cop Jabatan :

-3/4- SULIT
SULIT BORANG NP (S) 8.4 PINDAAN 2018

BAHAGIAN II: PERAKUAN KETUA JABATAN

8. Perakuan Ketua Jabatan**

Disahkan bahawa maklumat pegawai di atas adalah betul dan tepat serta pegawai telah
memenuhi syarat-syarat untuk dipertimbangkan dalam Urusan Kenaikan Pangkat Secara
Time-Based Berasaskan Kecemerlangan 13 Tahun Bagi Pegawai Kumpulan Pelaksana
Yang Berada Di Gred Lantikan.

Saya dengan ini mengesahkan perakuan kenaikan pangkat pegawai seperti nama di atas:

Disokong

Tidak Disokong atas sebab-sebab berikut (tandakan √ dalam petak yang

berkaitan) :

Ciri-ciri kepimpinan / penyeliaan.

Ulasan: .................................................................................................................

..............................................................................................................................

Prestasi kerja / kompetensi.

Ulasan: .................................................................................................................

..............................................................................................................................

Masalah disiplin / integriti.

Ulasan: .................................................................................................................

..............................................................................................................................

Masalah kesihatan.
Ulasan: .................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lain-lain sebab.
Nyatakan: .............................................................................................................

..............................................................................................................................

…..……………………………….
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Cop Rasmi :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

** Ketua Jabatan merujuk kepada Ketua yang mengetuai organisasi atau sekurang-kurangnya
Timbalannya/Ketua Cawangan di organisasi tersebut.

-4/4- SULIT
SULIT BORANG NP (S) 8.4 PINDAAN 2018

SILA TANDAKAN √ DALAM

PETAK BERIKUT UNTUK
URUSAN YANG BERKAITAN:

TBK1 √ TBK2

URUSAN KENAIKAN PANGKAT SECARA TIME-BASED BERASASKAN KECEMERLANGAN

KALI PERTAMA (TBK1) DAN KALI KEDUA (TBK2)
BAGI PEGAWAI KUMPULAN PELAKSANA DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
BAHAGIAN I: UNTUK DIISI OLEH PIHAK PENTADBIR

1. Maklumat Pegawai:
SATURNUS BIN VENUS
(a) Nama Penuh : ………………………………………………….....
(seperti dalam Kad Pengenalan)

(b) Jawatan / Gred PEMBANTU PEMBEDAHAN PERGIGIAN / U24

: ………………………………………………….....
012345-67-8910
(c) Nombor Kad Pengenalan : ………………………………………………….....

(d) Tarikh Lahir / Umur : ………………………………………………….....

HH/BB/TTTT / XX TAHUN

(e) Nama Tempat Bertugas

 Ibu Pejabat/ JKN/ Institusi JABATAN KESIHATAN NEGERI X

: ………………………………………………….....

 Bahagian/ Hospital/ PKD/ PKPD

PEJABAT KESIHATAN DAERAH Y
: ………………………………………………….....
 Jabatan/ Unit/ Klinik KLINIK KESIHATAN Z
: ……………………………………………….........

(f) Nombor Telefon Pejabat Pegawai 01-2345678

: ……………………………………………….........

(g) Nombor Telefon Bimbit Pegawai 0XX-XXXXXXX

: ……………………………………………….........

2. Maklumat perkhidmatan pegawai di skim perkhidmatan sekarang :

(a) Tarikh Lantikan Dalam Perkhidmatan : 01/01/1997

…………………………………………………
Awam (Gred Semasa)

(b) Tarikh Pengesahan Dalam : 01/01/1998

…………………………………………………
Perkhidmatan Awam (Gred Semasa)

(c) Tarikh Kenaikan Pangkat …………………………………………………

: 01/01/2005
(Lapisan Pertama)

(Sila kemukakan salinan buku kenyataan perkhidmatan yang lengkap dan dikemaskini.
Disarankan supaya salinan buku kenyataan perkhidmatan dibuat secara double-sided.)

-5/4- SULIT
SULIT BORANG NP (S) 8.4 PINDAAN 2018

3. Maklumat Tempoh Perkhidmatan Yang Tidak Boleh Diambil Kira:

Bil Perkara Tarikh Mula Tarikh Tamat Tempoh

i. Pelanjutan Tempoh
Percubaan Dengan
Denda:

ii. Cuti Separuh Gaji Kecuali

Cuti Belajar. Nyatakan:

(a)

(b)

(c)

iii. Cuti Tanpa Gaji Kecuali

Cuti Belajar. Nyatakan:

(a) CUTI TANPA GAJI 01/09/2011 30/09/2011 30 HARI

(b)

(c)

iv. Tempoh Tidak Hadir

Bertugas:

TIDAK HADIR 01/02/2006 15/02/2006 15 HARI

BERTUGAS TANPA
KEBENARAN

Jumlah tempoh
keseluruhan 45 HARI

-6/4- SULIT
SULIT BORANG NP (S) 8.4 PINDAAN 2018

4. Tindakan Tatatertib Sepanjang Tempoh Perkhidmatan : * Ada / Tiada / Dalam Siasatan.

Jika ada / dalam siasatan, nyatakan:-

AMARAN
Jenis Hukuman : ………………………………………………………
01/07/2006
Tarikh Hukuman : ………………………………………………………

Jenis Kesalahan : ………………………………………………………

TIDAK HADIR BERTUGAS TANPA KEBENARAN

5. Tarikh layak diberi kenaikan pangkat secara Time-Based Berasaskan Kecemerlangan 13

Tahun (TBK 13 Tahun) : ……………………...............................
15/02/2018
(untuk tempoh perkhidmatan 13 tahun yang boleh diambil kira)

6. Tarikh Kelulusan Pengisytiharan Harta Terkini : 30/11/2014

……………………….……………………

7. Status Pinjaman Pendidikan Tegar daripada institusi pinjaman pendidikan: * Ada / Tiada
(Sila sertakan salinan Borang PP-1)

Disediakan oleh :

.................(t.t.)...................
……………………......................
(Tandatangan)

Nama : XXXXXXXXXXXXX

Jawatan / Gred : PEMBANTU TADBIR (P/O) GRED N19

Tarikh : 02/01/2018

Cop Jabatan :

-7/4- SULIT
SULIT BORANG NP (S) 8.4 PINDAAN 2018

BAHAGIAN II: PERAKUAN KETUA JABATAN

8. Perakuan Ketua Jabatan**

Disahkan bahawa maklumat pegawai di atas adalah betul dan tepat serta pegawai telah
memenuhi syarat-syarat untuk dipertimbangkan dalam Urusan Kenaikan Pangkat Secara
Time-Based Berasaskan Kecemerlangan 13 Tahun Bagi Pegawai Kumpulan Pelaksana
Yang Berada Di Gred Lantikan.

Saya dengan ini mengesahkan perakuan kenaikan pangkat pegawai seperti nama di atas:

Disokong

Tidak Disokong atas sebab-sebab berikut (tandakan √ dalam petak yang

berkaitan) :

Ciri-ciri kepimpinan / penyeliaan.

Ulasan: .................................................................................................................
PEGAWAI MASIH MEMERLUKAN TUNJUK AJAR DAN BIMBINGAN PENYELIA

..............................................................................................................................

Prestasi kerja / kompetensi.

TIDAK DAPAT MENYIAPKAN TUGAS DALAM MASA YANG DITETAPKAN DAN
Ulasan: .................................................................................................................
KURANG MAHIR DALAM PELAKSANAAN TUGAS HAKIKI
..............................................................................................................................

Masalah disiplin / integriti.

SEDANG DALAM PEMANTAUAN KERANA KERAP TIDAK HADIR BERTUGAS
Ulasan: .................................................................................................................
TANPA KEBENARAN
..............................................................................................................................

Masalah kesihatan.
Ulasan: .................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lain-lain sebab.
Nyatakan: .............................................................................................................

..............................................................................................................................

..............(t.t.)......................
…..……………………………….
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama : XXXXXXXXXXX
Jawatan : PEGAWAI KESIHATAN DAERAH Y
Tarikh : 04/01/2018
Cop Rasmi :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

** Ketua Jabatan merujuk kepada Ketua yang mengetuai organisasi atau sekurang-kurangnya
Timbalannya/Ketua Cawangan di organisasi tersebut.

-8/4- SULIT