Q2w `13LAMPIRAN A1

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008

NOTA : Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai beserta dengan Borang
Lampiran A

JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga

(Sila potong yang tidak berkenaan)

A. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON.

1. Nama MOHD SHARIFF BIN RUZLAN
: .
890612-11-5835 -
2. No. Kad Pengenalan : ..(B).(L)
3. Tarikh Lahir :12 JUN 1989
.
BUJANG
4. Taraf Kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu) : .
5. Jawatan Sekarang :PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH
.
6. Negeri Asal :TERENGGANU
DG41
..
7. Tempat Lahir KUALA TERENGGANU, TERENGGANU
: ..

B. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. 2 JULAI 2014
Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah :
2. Tarikh di tempatkan / tarikh diarahkan bertukar ke Negeri Sabah
1 JULAI 2014
oleh Kementerian Pelajaran Malaysia : ....
3. Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah : .
bertarikh : ..
JP (SB)/500/23163
4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : ...
5. Tempat Latihan Perguruan UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS (UPSI)
:
6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran
Malaysia, Urusetia Sabah:
(Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran
Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar
dari Semenanjung / Sarawak / Labuan ke Negeri Sabah sila sertakansalinan Surat
Pertukaran dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang).
*Tarikh Tutup Terimaan Permohonan Tambang Percuma
Fasa Bulan Bagi Perjalanan Dipohon Tarikh Tutup Terimaan Permohonan
I Mei / Jun 30 Mac
II Ogos / September 30 Jun
III November / Disember 30 September
IV Februari / Mac 31 Disember
1
 TIADA
7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma : .
( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan
dan semakan oleh Pihak Jabatan).

PERTAMA
8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : .
9. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh
Gaji bagi tempoh .. tahun .. bulan hari sebelum tarikh
permohonan ini dibuat iaitu bermula dari .hingga
..
( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan).

10. Saya *ada / *tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dari tarikh kuatkuasa
pertukaran yang dipohon ialah pada :

11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah

ke Negeri .. Pada .

12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah : .

. SEMENANJUNG MALAYSIA
13. Saya memang berasal dari Wilayah : .
( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan).

14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengisytiharan untuk memilih
Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang
Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan
Sumpah bertarikh .. dan ianya telah pun direkodkan
dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. (Sila sertakan Salinan Surat Sumpah
berkenaan. )
( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah
ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat ).

= Terlibat X = Tidak Terlibat

c. BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. Nama suami / isteri : TIADA
.
2. No. Kad Pengenalan : ..(B) ..(L)
3. Negeri Asal : .
4. Tempat Lahir :
TIADA
5. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah: .

2
6. TIADA
Pekerjaan sekarang : .

7. Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri bekerja sekarang :

TIADA
Nama Jabatan : .
Alamat : .
89108 KOTA MARUDU
.
.
.

8. TIADA
Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : .
9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri
bertugas :
Nama Jabatan : .
Alamat : .
.
.
.

10. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan
TIADA
No. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan : JP(SB)/

11. Pernahkah suami/ isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah

TIADA
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987: .

D. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.

(Senarai nama pemohon, suami / isteri dan anak-anak yang
berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif).

BIL NAMA JANTINA TARIKH LAHIR

01. MOHD SHARIFF BIN RUZLAN LELAKI 12/06/1989

02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah
disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif, sila
sertakan Pengesahan daripada Pegawai Perubatan yang mengesahkan
keadaan kesihatan anak tersebut.

3
E BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN

1. Destinasi hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) :

KUALA TERENGGANU, TERENGGANU
Nama Wilayah / Negeri :

1.1 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke

Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri.
1.2 Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri
kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah
diluluskan sebelum ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah
mengenai pertukaran destinasi asal.

2 TARIKH PERJALANAN
2.1 Tarikh pilihan pertama :
(i) Tarikh dijangka bertolak 03 JULAI 2016
: .
(ii) Tarikh dijangka kembali : 10 JULAI 2016
.

2.2 Tarikh pilihan kedua :

(i) Tarikh dijangka bertolak 04 JULAI 2016
: .
(ii) Tarikh dijangka kembali : 11 JULAI 2016
.
2.3 Tarikh ketiga :
Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh
pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh
masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan
maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut
kekosongan penerbangan.

F BAHAGIAN VI: PENGAKUAN DIRI PEMOHON.

(i) Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri
Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini di mana beliau tidak
akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas
kadar keluarga.

(ii) Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam
borang ini adalah benar.

25 FEBUARI 2016
Tandatangan : .. Tarikh : .
Alamat Sekolah :SMK TANDEK, PETI SURAT 153, 89108 KOTA MARUDU
...
SABAH.

Nombor Telefon : 088- 013-2946164E-mail :shariff_upsi@gmail.c
H/P :
661173 om
4
G. BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN
TEMPAT BERTUGAS

Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang

permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.

Tandatangan : .

Nama : .

Tarikh : .

:
( Cop Pejabat / Sekolah )

H. BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan.

.. Tarikh : ..
b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

NOTA : Bagi yang bertanda *sila potong salah satu yang tidak berkenaan.