Lampiran A(SPK 16/1994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri

BAHAGIAN 1
1.
1. Nama : …………………………………………………………… No. F/P : ……………………….…………

2. Jantina : ………….….................. 3. Taraf Perkahwinan : ………………….…..................

4. No. Kad Pengenalan : ……………………….…........……………….…........……………….…........
5. Jawatan : …………………………………………………………………………………………..………………….

6. Skim Perkhidmatan : ……………………….…........……………….…........……………….…........……………….…........

7. Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir

Dari : ………………………………….. hingga ……………..…………….

Tahun Bulan

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :-

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :-

………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja)....................................................km
11.
No. rujukan surat arahan pertukaran : ………………………………………………………..………………….
(sesalinan surat hendaklah disertakan )
KELUARGA
12. Saya memohon pertukaran atas kadar : …………………………….……………………………………………
(Nyatakan berkeluarga / bujang)
13. Butir-butir keluarga:-
a. Nama suami / isteri : ………………………………………..………………………………………..

b. Pekerjaan suami/isteri : …………………………………………………………….……………………...

c. Alamat tempat bertugas (suami / isteri) : ………………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………………….………………………..
d. Tarikh mula bertugas (suami / isteri) : ……………………..……………………………………………..
e. Bilangan anak dalam tanggungan : …………………….………………………………………………...

1
f. Tarikh suami/isteri bertugas ditempat baru : ……………………………………………………….…...

2
 g. Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran? Ya/Tidak
(Jika Ya - sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran :-

Kali

Tarikh Tempat

14.1 ………………………………………………………………
…………………………
14.2 ………………………… ………………………………………………………………
14.3 ………………………… ……………………………………………………………….
14.4 ………………………… ……………………………………………………………….
14.5 ………………………… ……………………………………………………………….

15. Sebab-sebab pertukaran :

Kerana mengikuti suami/ isteri yang telah bertukar terlebih

dahulu. Tarikh pertukaran suami/isteri:
…………………………………………………….
(Kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima

bayaran intensif pendalaman. (Pek. Perkhid. Bil. 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak dan

isteri/suami) (kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan
Kerajaan)

Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan

penjagaan rapi. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai
Perubatan Kerajaan)

Menuntut kadar keluarga kerana …………………………….….

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………

16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas.

(Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi).

______________________________________________________________________________

3
 17. Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui telah
berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh : …………………………….. …………………………………………….

( )
Nama Dan Tandatangan Pemohon)

BAHAGIAN II. (Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan

oleh pemohon adalah didapati benar.

Tarikh : …………………………….. …………………………………………….

Tandatangan
Pengetua / Pegawai Pelajaran Daerah
Dan Cop Jawatan.

BAHAGIAN III. (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik/ Puan/ Cik

…………………………………………………………………

* diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh : …………………………….. …………………………………………….

Tandatangan
Pengarah Pendidikan Daerah

Nota : * Potong yang tidak berkenaan

4
5