Lampiran A(SPK 16/1994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri
_______________________________________________
BAHAGIAN 1
SITI NORHANA BT ABU HAMIS

1.

Nama : No. F/P : .

2.

Jantina : .... 3. Taraf Perkahwinan : ...

4.

No. Kad Pengenalan : ...

5.

Jawatan : ...

6.

Skim Perkhidmatan :

7.

Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir

PEREMPUAN

BERKAHWIN

750111-05-5040

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

PENGURUSAN DAN PROFESIONAL

01 JANUARI 2009

01 APRIL 2014

Dari : .. hingga ...

5
8.

Tahun

Bulan

Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :SMK KELANA JAYA, SS4 JALAN BAHAGIA

47301 PETALING JAYA, SELANGOR

9.

Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :SMK TUNKU ABDUL RAHMAN PUTRA, BATU 21,

.
JLN AYER HITAM, KULAI JAYA, 81000 JOHOR

10.

Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja) km

11.

No. rujukan surat arahan pertukaran : ...

(sesalinan surat hendaklah disertakan )

12.

Saya memohon pertukaran atas kadar : .

(Nyatakan berkeluarga / bujang)

13.

Butir-butir keluarga:-

JPNS.MEN.500-1/11/3 Jld. 9( 16 )
KELUARGA

MUHAMMAD HATTA BIN NOAH

a.

Nama suami / isteri : ..

b.

Pekerjaan suami/isteri : ....

c.

Alamat tempat bertugas (suami / isteri) : ...

JURUTERA KANAN / PENGURUS

LOT 107, AYER BEMBAN

81020 KULAI, JOHOR

...
01 JANUARI 1996

d.

Tarikh mula bertugas (suami / isteri) : ....

e.

Bilangan anak dalam tanggungan : ....

f.

Tarikh suami/isteri bertugas ditempat baru : ....

6 ORANG

01 JANUARI 1996

g.
14.

Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran? Ya/Tidak

(Jika Ya - sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran :1

Kali

Tarikh
14.1

15.

01 JANUARI 2009

Tempat
SMK KELANA JAYA

14.2

14.3

14.4

14.5

Sebab-sebab pertukaran :
Kerana mengikuti suami/ isteri yang telah bertukar terlebih
dahulu. Tarikh pertukaran suami/isteri:
.
(Kepilkan surat arahan pertukaran)
Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima
bayaran intensif pendalaman. (Pek. Perkhid. Bil. 1/91)
Sebab-sebab kesihatan pegawai / ahli keluarga (anak dan
isteri/suami) (kepilkan surat pengesahan dari Pegawai Perubatan
Kerajaan)
Menjaga ibu/bapa yang sakit
dan uzur serta memerlukan
penjagaan rapi. (Kepilkan surat pengesahan dari Pegawai
Perubatan Kerajaan)
Menuntut kadar keluarga kerana ..
.
.

16.

Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas.

(Sila gunakan lampiran berasingan jika tidak mencukupi).
Suami memang bekerja di Johor (alamat di atas) dan tiada sebarang permohonan pertukaran dibuat
oleh suami.

17.

Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui telah
berpindah rumah kerana pertukaran ini.
Tarikh : ..

.
( SITI NORHANA BINTI ABU HAMIS)
Nama Dan Tandatangan Pemohon)

BAHAGIAN II.

(Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan
oleh pemohon adalah didapati benar.

Tarikh : ..

.
Tandatangan
Pengetua / Pegawai Pelajaran Daerah
Dan Cop Jawatan.

BAHAGIAN III.

(Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik/ Puan/ Cik

* diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh : ..

.
Tandatangan
Pengarah Pendidikan Daerah.
3

Nota : * Potong yang tidak berkenaan.