Lampiran A (SPK 16/1994)

Borang Permohonan Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran Bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri
BAHAGIAN 1
1.
2.
4.
5.
6.
7.

Nama :

ALIZABINTI BASIR
( No P/P )

.
BUJANG
Jantina : PEREMPUAN
3.Taraf Perkahwinan :

.
No. Kad Pengenalan :
840816-08-5986
.
Jawatan : PEMBANTU PENGIRUSAN MURID GRED N17
..
TETAP DAN BERPENCEN
Skim Perkhidmatan :

Tempoh Perkhidmatan
di sekolah terakhir :
Dari :
21.8.2006
. hingga : 2.7.2007

Tahun

11

Bulan

8.

Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM, JALAN MAHKOTA IMPIAN 2/1, SEKSYEN 2,
..
42300 BANDAR PUNCAK ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN
..

9.

Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :SEKOLAH KEBANGSAAN JENALIK

..
33500 SAUK, KUALA KANGSAR, PERAK DARUL RIDZUAN
..

10.

Jarak Ibu Pejabat sebelum bertukar dengan Ibu Pejabat selepas bertukar
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja)
km
..
No. rujukan surat arahan pertukaran :

(sesalinan surat hendaklah disertakan)

11.

12.

Saya memohon pertukaran atas kadar :

BUJANG

(Nyatakan berkeluarga / bujang)

13.

Butir-butir keluarga :a. Nama Suami / Isteri

b. Pekerjaan suami / isteri :

c. Alamat tempat bertugas (suami/isteri) :

.
d. Tarikh mula bertugas ( suami / isteri ) :

e. Bilangan anak dalam tanggungan :

f. Tarikh suami / isteri bertugas di tempat baru :

g. Adakah suami / isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran ? Ya / Tidak
(Jika ya - sertakan dokumen-dokumen berkaitan)

14.

Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran :0

kali
Tarikh

15.

Tempat

14.1

..

14.2

..

14.3

..

14.4

..

14.5

..

Sebab-sebab pertukaran :
Kerana mengikut suami/isteri yang telah
bertukar terlebih dahulu.
Tarikh pertukaran suami-isteri :

(kepilkan surat arahan pertukaran)

Telah lama berkhidmat di kawasan
hidup susah dan menerima bayaran
insentif pendalaman (Pek. Perkhid.
Bil 1/91)
Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli
keluarga (anak dan isteri/suami)
(kepilkan surat pengesahan dari
Pegawai Perubatan Kerajaan)
Menjaga ibu/bapa yang sakit dan
uzur serta memerlukan penjagaan rapi.
(kepilkan surat pengesahan dari
Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menuntut kadar keluarga kerana

..
.
.
16.

Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas. (Sila gunakan lampiran berasingan jika
tidak mencukupi )
ANAK TUNGGAL DAN JAUH DARI KELUARGA SERTA SAUDARA MARA

17.

Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
mengakui telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh :

1 OGOS 2007

( ALIZA BINTI BASIR

)
Nama dan Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN II

(Diisi oleh Pegawai Atasan Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan

oleh pemohon adalah didapati benar

Tarikh :

BAHAGIAN III

Tandatangan
Pengetua / Pegawai Pendidikan
Daerah Dan Cop Jawatan

(Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik / Puan / Cik
.

* diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh :

Nota : * potong yang tidak berkenaan

Tandatangan
Pengarah Pendidikan