PTK/CC

PTK/CC

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN
BORANG PERMOHONAN PENDAFTARAN
PEPERIKSAAN PTK 2010
CALON CUTI BELAJAR DALAM NEGARA
Bagi calon yang tidak ingin menduduki peperiksaan, sila isi ruangan no. 1 & 2 sahaja dan tandatangan di ruangan
yang berkenaan. Kemudian, sila nyatakan kenyataan atau
sebab: ........................................................................................................................................................................................
...........

1.

Nama:.............................................................................................................................................................

2.

No. Kad Pengenalan Baru: ................................

5.

Nama Sek/Kolej/Pejabat

: ..................................................................................................................

6.

Alamat Sek/Kolej/Pejabat

: ..................................................................................................................

7.

No. Tel. Sek/Kolej/Pejabat

: ..................................................................................................................

8.

PT Gaji Hakiki

9.

No. Telefon Rumah

3. Jantina : ..........

4. * Kaum : .........................

: ..................................
: ....................................

10. No. Telefon Bimbit

: ....................................

11. Gred Jawatan Hakiki

: ....................................

13. No. Fail JPN

: ...................................

15. Tarikh perlantikan Skim perkhidmatan Semasa

12. Gred Memangku/Pinjaman/Tukar

Sementara: ................................

:.........

14. Tarikh memangku/Pinjaman/Tukar

Sementara: ..................................

16. Tarikh Pengesahan Skim perkhidmatan Semasa :.........

17. Tarikh Naik Pangkat Semasa

:.........

18. Tahap Kecekapan yang Diambil : ..........................

19. Kod Tahap Kecekapan : .............................

PILIHAN KOMPONEN
Sila lengkapkan pilihan komponen kompetensi di bawah.
Komponen Generik

Tidak mendaftar Komponen Generik

Generik

Komponen Fungsional:

Tidak mendaftar Komponen Fungsional

Kod

Nama Komponen Fungsional

Kecacatan Penglihatan :
Sila tandakan ( ) di dalam kotak berkenaan

Pilihan Bandar Peperiksaan :

Bandar Peperiksaan

Buta

Sila lengkapkan borang PTK/CB

Rabun

Sila lengkapkan borang PTK/CR

Nama Institusi : .............................................

Tidak berkenaan :

Tandatangan : ........................................................
* Nota:

Kaum
01 Melayu
02 Cina
03 India
04 Bumiputera Sabah

: ...................................

Tarikh :................................
05 Bumiputera Sarawak
06 Orang Asli Semenanjung
07 Lain- lain Bangsa