JABATAN AGAMA ISLAM SELANGOR

ARAS 2 & 3, MENARA UTARA, BANGUNAN SULTAN IDRIS SHAH

NO. 2 PERSIARAN MASJID, BUKIT SUK
SEKSYEN 5, 40676 SHAH ALAM
NO. TELEFON : 03-5514 3400 NO. FAKS : 03-5512 3035
Email : pendidikan@jais.gov.my Web : http://pendidikan.jais.gov.my

BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN GURU KAFA

KE LUAR DAERAH Gambar

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Tetap : …………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Terkini : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
No. K/P : …………………………………………. Umur : ………………………………………….
No. Tel : …………………………………………. H/P : ……………………………………………..
Status Perkahwinan : Bujang Kahwin Duda / Janda
Anak : ………………….. orang
Tarikh Lantikan : ……………………………..
Sumber Elaun : JAKIM – RM…………... LZS – RM……………. KN – RM…………..

Pengalaman bertugas sepanjang menjadi guru KAFA :

Bil. Nama Sekolah Tahun Berkhidmat

Pertukaran ke SRA / SRAI / KAFAI : …………………………………………………….. Daerah : …………………………

Alasan Mohon Bertukar : ……………………………………………………………..……………………………………………….
……………………………………………………………...……………………………………………….
Tarikh Dijangka Bertukar : …………………………………………

……………………………………………….… ..…..….…………………
(Tandatangan & Nama Pemohon) (Tarikh)

SOKONGAN GURU BESAR / KETUA GURU

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan pertukaran guru ini.

Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

...................................................... ................................ ………………………….

(Tandatangan Guru Besar / Ketua Guru) (Tarikh) (Cop Sekolah)

[1]
SOKONGAN DAERAH

Saya menyokong / tidak menyokong permohonan pertukaran guru ini.

Catatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………….

................................................. ............................. ………………………….

(Tandatangan Pegawai) (Tarikh) (Cop Rasmi)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan perpindahan ini diluluskan / tidak diluluskan dari :

sekolah : ……………………………………………………………………………….. di daerah : ………….………………..
ke sekolah : …………………………………………………………………………… di daerah : ……………………………
Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………..………… ………………………...
(Tandatangan & Cop) (Tarikh)

SYARAT – SYARAT PERMOHONAN

1. Permohonan hendaklah menyertakan borang rasmi permohona pertukaran dan ditujukan

kepada : Ketua Penolong Pengarah (Bahagian Pendidikan Islam) melalui Penolong Pegawai
Tadbir Agama Daerah, Unit Pendidikan Islam Daerah.
2. Borang Hendaklah diisi dalam 3 salinan.
- Salinan 1 : Pemohon
- Salinan 2 : Unit Pendidikan Islam , Pejabat Agama Islam Daerah
- Salinan 3 : Bahagian Pendidikan Islam, Jabatan Agama Islam Selangor
3. Pemohon mesti telah berkhidmat sekurang-kurangnya satu tahun dari tarikh lantikan.
4. Pemohon perlu melampirkan surat lantikan / surat arahan pertukaran yang terakhir.
5. Segala kos perpindahan adalah tanggungjawab pemohon, tidak boleh dipohon ke Jabatan
Agama Islam Selangor.
6. Sekiranya borang permohonan pertukaran telah dihantar, sila beri makluman kepada Unit
Pendidikan Islam, Pejabat Agama Islam Daerah atau Bahagian Pendidikan Islam, Jabatan
Agama Islam Selangor sekiranya ingin membuat pembatalan pertukaran.

[2]