JAKIM/UPKK09/16

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA (JAKIM)

BORANG PERMOHONAN MENUMPANG PUSAT PEPERIKSAAN
UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA (UPKK)
TAHUN _______

BAHAGIAN I : (Butiran Sekolah)

1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

3. No Telefon : 4. No Faks :

5. No Pendaftaran
: 6. Jumlah Calon :
Sekolah

7. Pusat Peperiksaan
:
Yang Ditumpangi

Adalah disahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

( ) Tarikh :
Nama, Tandatangan dan Cop
Guru Besar/Ketua Guru

Sila lampirkan perkara berikut :

 Salinan sijil pendaftaran sekolah
 Senarai nama calon peperiksaan
 Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses

*********************************************************************************************************************************

BAHAGIAN II : (Pengesahan Pusat Peperiksaan Yang Ditumpang)

1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah :

Poskod : Daerah :

3. No. Tel : 4. No. Faks :

Saya dengan ini bersetuju sekolah tersebut menduduki peperiksaan di sekolah saya.

( ) Tarikh :
Nama, Tandatangan dan Cop
Guru Besar/Ketua Guru
 JAKIM/UPKK09/16

BAHAGIAN III : (Pengesahan Unit Pendidikan Islam Daerah)

Permohonan ini disokong / tidak disokong untuk menduduki peperiksaan di sekolah tersebut

( ) Tarikh :
Nama, Tandatangan dan Cop Daerah

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT

* Diluluskan / Tidak Diluluskan

Sekolah : ___________________________________

Angka Giliran : __________________

( )
Nama, Tandatangan dan Cop

Tarikh :
s.k : Guru Besar/Ketua Guru Pusat Peperiksaan
Pegawai Tadbir Agama Daerah
Fail