JPS/SPP-48

SEKTOR PENILAIAN DAN PEPERIKSAAN

JABATAN PELAJARAN SELANGOR

(Borang ini hendaklah diisi dalam *LIMA salinan)

Nama & Alamat Sekolah Pemohon:

.. KES KHAS SAHAJA

SAKIT DENGAN AKUAN DOKTOR
.. KERAJAAN, BERKURSUS,
BERTUKAR SEKOLAH./KES KHAS
.. (LAIN-LAIN KES AKAN DITOLAK)

Kepada,

Pegawai Pelajaran Daerah .

Tuan,

PEPERIKSAAN ....................................................
Pertukaran Petugas Peperiksaan

Nama : ...Penyelia Kawasan / Ketua Pengawas / Pengawas

( Yang telah dilantik) (Potong yang tidak berkenaan)

Nama Pusat Peperiksaan : .. No.Pusat .

Alamat Rumah : .

.............

SEBAB-SEBAB PERTUKARAN : (Sila nyatakan dengan jelas dan sertakan bukti-bukti yang sah)
.............

.............

Tarikh : .......... ...

Tandatangan Pemohon

AKUAN PENGETUA

Bahawa saya Pengetua / Guru Besar *membenarkan / tidak membenarkan guru ini membuat pertukaran
petugas Peperiksaan ..................................... . (Sekiranya ALASAN YANG DIBERI ADALAH BENAR).
Saya menamakan penggantinya seperti di bawah :

Nama Pengganti : ......... Kumpulan & Kategori .......

Alamat Rumah : ............

No. Tel : ......

No. Keluaran Tarikh Keluaran Pindaan Tarikh Pindaan

03 01 MAC 2012 00
Hak Cipta Terpelihara@JPNSel.2012
AKUAN PENGGANTI

Bahawa saya .

dari sekolah .. bersetuju

mengambil-alih tugas Encik/Cik/Puan ..

sebagai Penyelia Kawasan / Ketua Pengawas / Pengawas Peperiksaan ........................ di pusat .....................

. .......
(Tandatangan Pengganti) (Tandatangan & Cap rasmi
Pengetua / Guru Besar Sekolah ASAL)

_______________________________________________________________________________________

(Sekiranya Pengganti dari sekolah lain, kelulusan dan pengesahan berikut hendaklah diisi)

Dengan ini saya membenarkan guru tersebut bertugas menggantikan guru berkenaan.

.
(Tandatangan & Cap rasmi
Pengetua / Guru Besar Sekolah PENGGANTI)

PERINGATAN :

1. Pengetua / Guru Besar dikehendaki menetapkan penggantinya adalah seorang guru

terlatih yang sesuai.
2. Sila pastikan alamat pengganti berdekatan dengan pusat peperiksaan.
3. Pengawas yang dilantik tidak dibenarkan meninggalkan tugas sebelum mendapat
kebenaran bertulis daripada Pegawai Pelajaran Daerah.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :

Pertukaran ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

....................
(Tandatangan & Cap rasmi Pegawai Pelajaran Daerah Tarikh : .

Nota :
Salinan Asal : Pengganti
Salinan Kedua : Pemohon
Salinan Ketiga : Pegawai Pelajaran Daerah
Salinan Keempat : Pengetua / Guru Besar Sekolah Asal
*Salinan Kelima : Pengetua / Guru Besar Pengganti

No. Keluaran Tarikh Keluaran Pindaan Tarikh Pindaan

03 01 MAC 2012 00
Hak Cipta Terpelihara@JPNSel.2012