Lampiran A (SPK 16/1994)

Borang Pertukaran Bayaran Perpindahan

Dan Pertukaran bagi Kes-Kes Pertukaran
Atas Permohonan Sendiri

Bahagian A

1. Nama : ……………………………………………………………………………… No. F/P : JPS …………………………………..

2. Jantina : …………………………………………………………………………. 3. Taraf Perkahwinan : ……………..

4. No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………………………………………………………..

5. Jawatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Skim Perkhidmatan : ……………………………………………………………………………………………………………………..

7. Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir : ……………………………………………………………………………

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

10. Jarak ibu pejabat sebelum bertukar dengan ibu pejabat selepas bertukar ……………….
(bagi pertukaran dalam negeri sahaja)

11. No. rujukan surat arahan pertukaran : ……………………………………………………………………………………..

12. Saya memohon pertukaran atas kadar …………………………………………………………..

(Nyatakan berkeluarga/bujang)

13. Butir-butir keluarga

(a) Nama Suami/Isteri : ………………………………………………………………………………………………….
(b) Pekerjaan Suami/Isteri : …………………………………………………………………………………………..
(c) Alamat tempat bertugas : ………………………………………………………………………………………..
(d) Tarikh mula bertugas (suami/isteri) : ……………………………………………………………………..
(e) Bilangan anak dalam tanggungan : …………………………………………………………………………..
(f) Tarikh suami/isteri bertugas di tempat baru : ………………………………………………………..
(g) Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?
Ya/Tidak (Jika Ya - sertakan dokumen berkaitan)
14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat pertukaran

Kali

Tarikh Tempat

14.1

14.2

15. Sebab-sebab pertukaran

Kerana mengikut suami/isteri yang telah bertukar terlebih dahulu.
Tarikh pertukaran suami/isteri:
(Kepilkan surat arahan bertukar)

Telah lama berkhidmat di kawasan hidup susah dan menerima

Bayaran insentif pendalaman. (Pek. Perkhidmatan Bil. 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai/ahli keluarga (anak dan

isteri/suami). (Kepilkan surat pengesahan dari pegawai perubatan
Kerajaan)
Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan
penjagaan rapi. (Kepilkan surat pengesahan dari pegawai
perubatan kerajaan)
Menuntut kadar keluarga
kerana ………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para 15 di atas (sila gunakan lampiran berasingan jika tidak
mencukupi)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya mengesahkan maklumat-maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya mengakui
telah berpindah rumah kerana pertukaran ini.

Tarikh : ………………………………………………….. …………………………………………………………

( )

Nama dan Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN II (Diisi oleh Pegawai Atas Pemohon)

Disahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan

oleh pemohon adalah didapati benar

Tarikh : ………………………………………………….. …………………………………………………………

Tandatangan
Pengetua / Pegawai Pendidikan
Daerah Dan Cop Jawatan

BAHAGIAN III (Diisi oleh Ketua Jabatan yang meluluskan permohonan)

Permohonan bayaran perpindahan Encik/Puan/Cik

Diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh : ………………………………………………….. …………………………………………………………

Pengarah Pendidikan