LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)

A. BUTIRAN DIRI PEGAWAI

1. Nama : ……………………

2. Gred / Pangkat : ……………………………………………

3. Alamata Rumah : ……………….

4. Wilayah Asal : …Kelantan…………………………………………………..

5. Ibu Negeri Wilayah Asal/ Bandar Utama : …..Kota Bharu…………………………

6. Tarikh Lapor Diri Di Wilawah Baharu : …..…………………………

7. Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan : … …………………………

8. Tarikh Kemudahan Diperlukan : ….………….

9. Tambang Untuk Ahli Keluarga :

Nama Umur Hubungan

i. ..

ii.

iii…

iv…

v. ..

(Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi)

B. PERMOHONAN PEGAWAI (sila tanda  di ruangan yang berkaitan)

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah

Asal untuk:

i. diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal/ Bandar utama 

ii. diri dan *isteri/ suami/ anak ke *ibu negeri wilayah asal/ Bandar utama 

iii. *isteri/ suami/ anak dari *ibu negeri wilayah asal/ Bandar utama untuk 
melawat saya.

C. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai : ……………………………………………………………..

Tarikh : ………………………………………………..

KEGUNAAN PEJABAT

*LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan :

Nama :

Jawatan :

Tarikh :

*Potong mana yang tidak berkenaan

2
 LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAWAH ASAL / NEGERI ASAL MENGIKUT
PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 6/1987, 9/1991, DAN 7/1997.

A. BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON.

1. Nama : …………………………………….
2. No. Kad Pengenalan : ….. ……(B)…….. ………(L)
3. Tarikh lahir : ……… …………………………………………………………..
4. Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu)……... Kahwin ………………..
5. Jawatan sekarang : ………………. Guru ………………………………………………….
6. Negeri asal : ………….. Kelantan ………………………………………………………
7. Tempat lahir : ………….. ……………………………………..

B. BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN.

1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : …. ………….

2. Tarikh ditempatkan / tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian
Pendidikan Malaysia : ..
3. Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah : Bertarikh …….. ………
4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : ……… ….
5. Tempat Latihan Perguruan : …… …………….
6. Tarikh lantikan ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia,
Urusetia Sabah : ……..………………………………………………………………………….
( Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran
Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung/
Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat
Pengesahan lapor Diri Bertugas di tempat sekarang).

-1-
7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma : …. ………
( Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan
Dan semakan oleh pihak Jabatan.
8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : ……………………………
9. Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh Gaji
Bagi tempoh ……………. tahun …………. bulan …….…. Hari sebelum tarikh
Permohonan ini dibuat iaitu bermula dari ……………. Hingga ………………………………
( Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan ).
10. Saya * ada / * tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa
Pertukaran yang dipohon ialah pada ……………-…………………………………………………….
11. Sebelum ini sayan pernah bertukar dari Negeri Sabah
Ke Negeri …………-……………………………… pada ………-………………………………………………
12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah : …………-………………………………………….
13. Saya memang berasal dari Wilayah : ……. Semenanjung ......................................
( Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan ).
14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih Wilayah
Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini.
Pemilihan Wilayah tersebut telah saya buat melalui Akuan Sumpah bertarikh ……
……-………………… Dan ianya telahpun direkodkan dalam Buku Perkhidmatan saya.
( Sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan ).
( Sila tandakan _/ di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini
dan sila tandakan  jika tidak terlibat ).
 = Terlibat  = Tidak Terlibat
C. BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI
1. Nama suami / isteri : …… …………………………………………..
2. No. Kad Pengenalan : ………………….(B)……….. ………….(L)
3. Negeri asal : …………..Sabah………………………………………………………………………………..
4. Tempat lahir : ……. …………………………………………………………………………
5. Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah : ………..Tidak…………………..

-2-
6. Pekerjaan sekarang : ………. ………………………………………………………
7. Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri bekerja sekarang :
Nama Jabatan : ……………………………… …………………………………………………………..
Alamat : ……………………………….. …………………………………..……………………..
…………………………………………………………………………………………………….
8. Pernah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : ……….-………………...
9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami / isteri
bertugas :
Nama Jabatan : …………………………………. …………………………………………………………
Alamat : …………………………………. ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
10. Jika suami / isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan
No. Fail Peribadi di Jabatan sebagainrujukan : JP(SB)/……………-……………………………
11. Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah
Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 tahun 1987 : ………………………………………………………..
D. BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA.
(Senaraikan nama pemohon, suami / isteri dan anak-anak
yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak istimewa)

BIL. NAMA JANTINA TARIKH LAHIR

01
02
03
04
05
06
07

Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah disahkan
oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang istimewa, sila sertakan
pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan
anak tersebut.

-3-
E. BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN.
1. Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) :
Nama Wilayah / Negeri : ……..Kota Bharu……………………………………………………………
1.1 Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri
Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri.
1.2 Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri kelahiran
Pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelun
ini maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran
desti asal.
2. TARIKH PERJALANAN
2.1 Tarikh pilihan pertama :
(i) Tarikh dijangka bertolak : ……… ……………………………………………….
(ii) Tarikh dijangka kembali :………. ………………………………………………
2.2 Tarikh pilihan kedua :
(i) Tarikh dijangka bertolak :………… ………………………………………………
(ii) Tarikh dijangka kembali : ……….. ……………………………………………..
2.3 Tarikh ketiga :
Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan
pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah
penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak
Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan.
F. BAHAGIAN VI : PERAKUAN DIRI PEMOHON.
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang permohonan
tambang percuma ini adalah benar.

Tandatangan : …………………………………………………………….
Tarikh : …… …………………………………..
Alamat Sekolah : SK. BUKIT PADANG, 88300 KOTA KINABALU,SABAH.
Nombor Telefon : 088-249420 H/P

Email : mohdyusoffskbp@gmail.com

-4–
G. BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN
 TEMPAT BERTUGAS.

Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan
Ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.

Tandatangan : ………………………………………………………
Nama :

: ………………………………………………………
( Cop Pejabat / Sekolah )

H. BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN.

Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / *tidak diluluskan.

………………………………………………………….. Tarikh : ………………………………….

b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.

-5-