LAMPIRAN A

JABATAN PELAJARAN NEGERI SARAWAK

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN
TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL
(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008)

A. BUTIR DIRI PEGAWAI

1. Nama :……NURZAWANI BINTI MHD FAKHRUDDIN ……..

910519-02-5996
2. No. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH DG 41
3. Jawatan Dan Gred :……………………………………………………………………..
KEDAH
4. Negeri Tempat Lahir Ibu / Bapa :……………………………………………………….
SK MUPONG, MERADONG
5. (Nama Sekolah/Pejabat):………………………………………………………………..
KULIM, KEDAH
6. Ibu Negeri Wilayah Asal/Bandar Utama :……………………………………………..
7. Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru 31 JANUARI 2015
:……………………………………………..
PERGI : 11 DISEMBER 2021
8. Tarikh Terakhir Diperlukan (pergi/balik) :……………………………………………..
BALIK : 27 DISEMBER 2021

B. MAKLUMAT PASANGAN
MOHD HAFIZUDDIN BIN HASAN
9. Nama Pasangan : ………………………………………………………………………….
SK SUNGAI ARAU, SELANGAU, SARAWAK
(i) Alamat Jabatan Pasangan : …………………………………………………………..
(ii) Kadar yang dipohon
(Kadar bujang) :………………………………………………………………….........
(Kadar Keluarga) : ……………………………………………………………………..

10. Maklumat Ahli Keluarga (sertakan salinan sijil kahwin dan sijil lahir anak-anak)
Nama Umur Hubungan
i. MOHD HAFIZUDDIN BIN HASAN
…………………………….. 29 TAHUN
…………….. ………………………………
SUAMI
ii. …………………………….. …………….. ………………………………
iii. …………………………….. …………….. ………………………………
iv. …………………………….. …………….. ………………………………
v. …………………………….. …………….. ………………………………
vi. …………………………….. …………….. ………………………………

(Sila gunakan lampiran jika ruang ini tidak mencukupi)

B. KOS PENGANGKUTAN

Kos Pengangkutan Udara 4000.00

: RM………
Kos Pengangkutan Darat dari tempat bertugas ke lapangan terbang : RM………
Kos Pengangkutan Darat dari lapangan terbang ke ibu negeri asal : RM………
Kos Pengangkutan Air : RM……...
JUMLAH BESAR :RM …………………..
 C. PERMOHONAN PEGAWAI (Sila tanda √ diruangan yang berkaitan)

Saya memohon menggunkan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal Untuk:

i. diri sendiri ke* ibu negeri wilayah asal / bandar utama ( kadar bujang ) [ ……]

ii. diri dan* isteri/suami/anak ke* ibu negeri wilayah asal / bandar utama √
(kadar keluarga) […….]
iii. *isteri/suami/anak dari* ibu negeri wilayah asal / bandar utama untuk melawat saya.(sekiranya
memilih kadar lawatan maka kelayakan pegawai yang bertukar wilayah berkenaan telah
digunapakai oleh keluarga pegawai yang memilih kadar lawatan berkenaan) [……]

D. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pegawai :……………………………………………………………

Tarikh :……………………………………………………………

KEGUNAAN PEJABAT

* LULUS / TIDAK LULUS

Tandatangan Ketua Jabatan :…………………………………………………….

(PPD / Pengetua)

Nama :……………………………………………………………..

Jawatan : …………………………………………………………….

Tarikh :……………………………………………………….

Catatan: Setiap permohonan hendaklah dikepilkan dengan dokumen-dokumen berikut:

1. SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON DAN SIJIL LAHIR ANAK-ANAK YANG BERADA BERSAMA
PEMOHON.
2. SALINAN SIJIL PERKAHWINAN
3. SALINAN SURAT TAWARAN ANAK-ANAK PEGAWAI YANG MASIH @ SEDANG MENUNTUT DI UNIVERSITI DI
SEMENANJUNG MALAYSIA ATAU LUAR NEGARA
4. SURAT PENEMPATAN @ PERTUKARAN KE SARAWAK
5. SURAT PENGESAHAN KETUA JABATAN WAJIB DIISI BAGI PASANGAN YANG BERADA DI SEKOLAH LAIN
ATAU DI JABATAN LAIN.BAGI PASANGAN ORANG SARAWAK HANYA PERLU NYATAKAN DI DALAM
BORANG PENGESAHAN BERKENAAN (ORANG SARAWAK)
6. BAGI ANAK-ANAK PEGAWAI YANG LAHIR PADA TAHUN (2000) MENUNTUT DI KOLEJ @ UNIVERSITI DI
SARAWAK HENDAKLAH MENGGUNAKAN KEMUDAHAN TMWA INI SEBELUM HARIJADI YANG KE 21 TAHUN
PADA TAHUN 2021.
 LAMPIRAN II

WAJIB DIISI OLEH PASANGAN PEMOHON

Saya ……………………………………………………………………………………………
( Nama Penuh Pasangan Mengikut Kad Pengenalan)

No.Kad Pengenalan ……………………………………… dengan ini mengesahkan maklumat

bahawa saya berkhidmat di jabatan/sekolah ……………………………………..

1. BEKERJA DI SEKTOR AWAM

2. BEKERJA DI SEKTOR SWASTA
3. SURIRUMAH/TIDAK BEKERJA
4. BEKERJA SENDIRI DAN TINGGAL BERSAMA PEMOHON
5. BEKERJA SENDIRI DAN TINGGAL DI SEMENANJUNG
6. ORANG SARAWAK

Tarikh : …………………. …………………………….

(Tandatangan)
No. Telefon: ………………..

* TANDAKAN (/) DALAM PETAK YANG BERKENAAN

Catatan:
Borang ini hendaklah disertakan bersama dimajukan dan ditandatangani oleh Ketua Jabatan Pasangan
masing-masing.