SMA (JAIM) AL-ASYRAF

BUKIT MERCHAT, JLN TG RIMAU LUAR,

78000 ALOR GAJAH, MELAKA

BORANG SEMAKAN PERMOHONAN PENEMPATAN ASRAMA

2024
SESI ………………………..

A. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN (pemohon perlu tandakan / pada ruang yang disediakan)

1 Borang Permohonan Penempatan Asrama (BPPA)

2 Surat Akuan Ibu Bapa / Penjaga (SAIP)
3 Borang Maklumat Kesihatan Murid (BMKM)
4 Borang Perjanjian Jaminan Tatatertib (BPJT)
5 Borang Kebenaran Ibu Bapa/ Penjaga Murid Mengikuti Aktiviti
Dan Menaiki Kenderaan Guru (BKAA)
6 Borang Pengakuan Pendapatan (BPP)
(perlu dilengkapkan oleh ibu bapa/penjaga yang tiada penyata pendapatan sahaja)
7 Salinan kad pengenalan murid
8 Salinan sijil kelahiran murid
9 Salinan kad pengenalan bapa /penjaga 1
10 Salinan kad pengenalan ibu/ penjaga 2
11 Salinan penyata pendapatan bapa/ penjaga 1
12 Salinan penyata pendapatan ibu/ penjaga 2

B. PENERIMAAN BORANG UNTUK DIPROSES (diisi oleh pihak asrama /sekolah sahaja)

1. Status permohonan : Lengkap Tidak lengkap

2. Diterima untuk diproses oleh : ……………………………………. Tarikh :

( )

C. KEPUTUSAN PERMOHONAN PENEMPATAN ASRAMA(diisi oleh pihak asrama /sekolah sahaja)

LULUS
LULUS BERSYARAT SEBAB (bagi keputusan lulus bersyarat /gagal sahaja):-
i. …………………………………………………
GAGAL i. …………………………………………………
ii. …………………………………………………

DISAHKAN OLEH,

……………………………………….
( )
 BPPA

SMA (JAIM) AL-ASYRAF

BUKIT MERCHAT, JLN TG RIMAU LUAR,

78000 ALOR GAJAH, MELAKA

BORANG PERMOHONAN PENEMPATAN ASRAMA

2024
SESI ………………………..

SILA LEKATKAN
GAMBAR
UKURAN
PASPORT YANG
TERKINI

BAHAGIAN A : MAKLUMAT MURID

Nama : HABIBAH NUR AMIRA AL-JAWAHIR BINTI NORAMINUDDIN

………………………………………………………………………………….

No Kad Pengenalan : 110720-04-0148

…………………………………. No Surat Beranak : CN 83650
………………….

Umur : 13 TAHUN
…………………………………. Tingkatan : SATU
………………….

Bangsa : MELAYU
…………………………………. Agama : ISLAM
………………….

Alamat Rumah : RM 1539, JALAN REMBIA PERKASA 19, TAMAN REMBIA PERKASA,
………………………………………………………………………………….

78000 ALOR GAJAH, MELAKA.

………………………………………………………………………………….

Jarak rumah ke sekolah : 25 KM

………………………………….
(KM)

BAHAGIAN B : PENGALAMAN TINGGAL DI ASRAMA

Tahun Nama Sekolah

 BAHAGIAN C : MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA 1 IBU / PENJAGA 2

Nama NORAMINUDDIN BIN AZIS NORHIDAYAH BINTI WAHAT

No Kad Pengenalan 770609-14-5877 870102-46-5044

No Telefon 019-667 9677 019-989 9677

Alamat Rumah RM 1539, JALAN REMBIA PERKASA 19, RM 1539, JALAN REMBIA PERKASA 19,
TAMAN REMBIA PERKASA, TAMAN REMBIA PERKASA,
78000 ALOR GAJAH, MELAKA. 78000 ALOR GAJAH, MELAKA.

Pertalian Dengan Murid BAPA IBU

Pendapatan Sebulan RM 5,867.28 RM TIADA

(Gaji Pokok)
Pendapatan Sebulan RM 1,050.00 RM TIADA
(Elaun Tetap)

*Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 6,917.28

Pengiraan Jumlah
Pendapatan *Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 0.00

Jumlah : RM 6,917.28

*Sila sertakan PENYATA PENDAPATAN terkini atau lengkapkan BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN yang disertakan

BAHAGIAN D : PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya mengaku segala maklumat di atas adalah BENAR

……………………………………
(Tandatangan ---- ----------
Ibu / Bapa /Penjaga)

NORAMINUDDIN BIN AZIS

Nama : …………………………………………………………………

770609-14-5877
No Kad Pengenalan : ……………………………….

22 FEBRUARI 2024
Tarikh : ……………………………..
 SAIP

SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

2024
SESI ………………………..

NORAMINUDDIN BIN AZIS

Saya ……………………………………………………………………………………………… ibu / bapa / ----------
---- penjaga

HABIBAH NUR AMIRA AL-JAWAHIR BINTI NORAMINUDDIN no kad pengenalan ………………………….

kepada ……………………………………………………………………… 110720-04-0148

Dengan kerelaan hati saya :-

i. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan /
asrama bagi anak /anak jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan
---------------
pihak sekolah / asrama boleh mengambil tindakan yang sesuai.
ii. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua / GPK Hal Ehwal Murid / Warden untuk menandatangani
bagi pihak diri saya surat keizinan yang diperlukan oleh pihak hospital kerajaan untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / anak jagaan saya apabila
---------------
berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.
iii. Mengizin anak / ---------------
anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak asrama, sekolah, Pejabat Pendidikan Daerah, Jabatan
Pendidikan Negeri, Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.

Disaksikan oleh :

………………………………….. …………………………………..

(Tandatangan ----
ibu/bapa/penjaga)
---------- (Tandatangan)

NORAMINUDDIN BIN AZIS

Nama : ……………………………………………… NORHIDAYAH BINTI WAHAT
Nama : ………………………………………………

770609-14-5877
No Kad Pengenalan : …………………………… 870102-46-5044
No Kad Pengenalan : ……………………………

22 FEBRUARI 2024
Tarikh : ………………………………. 22 FEBRUARI 2024
Tarikh : ……………………………….
 BMKM

BORANG MAKLUMAT KESIHATAN MURID

2024
SESI ………………………..

Nama : HABIBAH NUR AMIRA AL-JAWAHIR BINTI NORAMINUDDIN

………………………………………………………………………………….

No Kad Pengenalan : 110720-04-0148

…………………………………. No Surat Beranak : CN 83650
………………….

Umur : 13 TAHUN
…………………………………. Tingkatan : SATU
………………….

BIL PENYAKIT ADA TIADA

1 Lelah /Asma/ Kesukaran bernafas
2 Alahan (Jika ada, nyatakan jenis alahan)
…………………………………
3 Mengigau semasa tidur (Sleep walk)
4 Sawan
5 Obesiti
6 Masalah Tekanan Darah (Tinggi /Rendah)
7 Kencing Manis
8 Sakit Jantung
9 Insomnia /Susah Tidur Malam
10 Gastrik
11 Senggugut Teruk
12 Ketumbuhan
13 Talesemia
14 Lain-lain (Jika ada, nyatakan jenis penyakit )
…………………………………

(Tandakan / pada yang berkenaan)

………………………………….. …………………………………..
(Tandatangan murid) (Tandatangan ibu/bapa/penjaga)
---- ----------
Nama : HABIBAH NUR AMIRA AL-JAWAHIR BINTI
…………………………………………… NORAMINUDDIN BIN AZIS
Nama : ………………………………………
NORAMINUDDIN
110720-04-0148
No Kad Pengenalan : ………………………… 770609-14-5877
No Kad Pengenalan : ……………………
22 FEBRUARI 2024
Tarikh : ………………………………. 22 FEBRUARI 2024
Tarikh : ………………………….
 BPJT

BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB

SESI ………………………..

LAFAZ PERJANJIAN

“SAYA ……………………………………………………………………………… NO KAD PENGENALAN……………………

DENGAN INI MENGAKU DAN BERSETUJU AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG ASRAMA

SELAMA SAYA BELAJAR DISEKOLAH INI DAN SANGGUP MENERIMA SEBARANG HUKUMAN YANG BERKAITAN

TERMASUK DIBUANG ASRAMA. PERSETUJUAN INI DI BUAT ATAS KERELAAN HATI SAYA SENDIRI TANPA DESAKAN

DAN PAKSAAN DARI MANA-MANA PIHAK”

………………………………….. …………………………………..
(Tandatangan murid) (Tandatangan ibu/bapa/penjaga)

Nama : ……………………………………………… Nama : …………………………………………

No Kad Pengenalan : …………………………… No Kad Pengenalan : ………………………
Tarikh : ………………………………. Tarikh : ……………………………….
 BKAA

BORANG KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MURID MENGIKUTI AKTIVITI

DAN MENAIKI KENDERAAN GURU BAGI SESI …………………..

Saya ……………………………………………………………………………….. No. k/p ………………………

ibu/bapa/penjaga kepada ………………………………………………………………….. No. k/p ……………………….
murid asrama SMA (JAIM) Al-Asyraf, Bukit Merchat, Jalan Tanjung Rimau Luar, 78000 Alor gajah Melaka,
dengan ini
i. *membenarkan / tidak membenarkan anak jagaan saya untuk menghadiri/ menyertai semua
aktiviti yang dianjurkan oleh pihak jabatan/ sekolah ; dan
ii. *membenarkan / tidak membenarkan anak jagaan saya menaiki kenderaan guru untuk pergi ke
acara/ program atau ke klinik/ hospital sepanjang anak saya berada di sekolah dan asrama
sekolah ini

Sehubungan itu, saya *membenarkan / tidak membenarkan pihak sekolah atau guru pengiring /
pengawas untuk membuat apa-apa keputusan yang diperlukan ke atas anak jagaan saya jika berlaku
sebarang kecemasan. Saya juga tidak akan membuat sebarang tuntutan ke atas pihak sekolah atau guru
berkenaan jika berlaku sesuatu yang tidak diingini ke atas anak jagaan saya.
Secara umumnya keselamatan pelajar adalah tanggungjawab bersama manakala keselamatan dan
kebajikan pelajar sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh pihak pengelola dan pegawai yang
diamanahkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak yang berkenaan yang berkaitan untuk
mengurus dan memberi rawatan kepada anak/anak jagaan saya jika keadaan memerlukan
Nama dan waris terdekat dan senang dihubungi semasa kecemasan adalah seperti berikut :-
Nama : ……………………………………………………………………………………………

Hubungan : …………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

No Telefon : …………………………………….

Disaksikan oleh :

………………………………….. …………………………………..
(Tandatangan ibu/bapa/penjaga) (Tandatangan)

Nama : ……………………………………………… Nama : ………………………………………………

No Kad Pengenalan : …………………………… No Kad Pengenalan : ……………………………

Tarikh : ………………………………. Tarikh : ……………………………….

 BPP

BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN

(Bagi Ibu/ Bapa/ Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji/ Tiada Pendapatan)

SESI ………………………..

1. MAKLUMAT MURID
Nama : ………………………………………………………………………………….
No Kad Pengenalan : …………………………………. No Surat Beranak : ………………….
Umur : …………………………………. Tingkatan : ………………….
2. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

BAPA / PENJAGA 1 IBU / PENJAGA 2

Nama
No Kad Pengenalan
No Telefon
Alamat Rumah

Pekerjaan
Purata Pendapatan RM RM
* Jika salah seorang daripada ibu bapa/penjaga mempunyai Penyata Gaji, ruangan tersebut perlu ditulis “PENYATA GAJI DISERTAKAN”
dan maklumat pendapatan tidak perlu diisi. Maklumat perlu diisi oleh ibu bapa /penjaga yang tiada penyata gaji /tiada pendapatan
sahaja.

* segala bantuan tetap bulanan dan pencen yang diterima adalah dikira sebagai pendapatan

3. PENGAKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya mengaku segala maklumat di atas adalah BENAR

…………………………………..
(Tandatangan ibu/bapa/penjaga)
Nama : ……………………………………………… Tarikh : ……………………………….

4. PENGESAHAN
Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan adalah BENAR

…………………………………..
(Tandatangan dan cop rasmi)

Nama : ……………………………………………… Tarikh : ………………………………

No Kad Pengenalan : ……………………………

Jawatan : ………………………….
* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan dan Profesional)/ Pengerusi
JKKK/Penyelia Pembangunan Mukim/Penghulu /Ketua kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Pengakuan
Pendapatan yang disertakan bersama.
 SEKOLAH MENENGAH ARAB (JAIM) AL ASYRAF
78000 ALOR GAJAH, MELAKA

BORANG DEKLARASI KESIHATAN SARINGAN COVID

19
NAMA PENUH
TINGKATAN
NO KAD PENGENALAN
NAMA IBUBAPA/PENJAGA
NO TELEFON

DEKLARASI KESIHATAN
1 Adakah anak tuan/puan mempunyai gejala berikut (tandakan / pada yang berkenaan)
YA TIDAK
Demam

Batuk

Sakit tekak

Selesema

Sesak nafas

Sakit Dada

Menggigil

Hilang Deria Rasa

Lain –lain____________
2
Adakah anak tuan/puan pernah disahkan positif COVID-19? (YA/TIDAK)

3
Adakah anak tuan/puan mempunyai KONTAK RAPAT dengan individu DISAHKAN Positif

Covid 19? (YA/TIDAK)

4
Adakah anak tuan/puan mempunyai kontak rapat kepada individu yang sedang menjalani
kuarantin di rumah? (YA/TIDAK)
5
Adakah anak tuan/puan sedang menjalani Perintah Kawalan Kuarantin di rumah seperti
yang diarahkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia? (YA/TIDAK)
6
Adakah anak tuan/puan mempunyai ahli keluarga yang tinggal serumah dengan Patient
Under Investigation (PUI) atau Person Under Surveillance (PUS)? (YA/TIDAK)
7
Adakah anak tuan/puan melancong ke kawasan yang berisiko dalam tempoh 14 hari?
(YA/TIDAK)
JIka YA, nyatakan tempat dilawati:
Tarikh:
8
Adakah anak tuan/puan pernah menghadiri majlis/perjumpaan yang dikaitkan dengan kes
positif COVID 19? (YA/TIDAK)

Dengan ini saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar.

___ __________________________ Tarikh: ____________________

TANDATANGAN IBUBAPA/PENJAGA

Nota: Borang ini hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah semasa pendaftaran masuk ke asrama
 Tel : 06–5549022 Fax : 06-5547

‫المدرسة الثانوية الدينية األشرف‬

SEK. MEN. ARAB (JAIM) AL–ASYRAF
PEKAN PULAU SEBANG
Bukit Merchat, Jalan Tanjung Rimau Luar, http://smaalasyraf.sekolahagama.my
78000 Alor Gajah, Melaka EMEL : mft0002@1bestarinet.yes.my
Tel : 06–5549022
Kod Sekolah : MFT0002 Fax : 06-5547364
Tel: 06–5549022 Fax : 06-5567364
BORANG KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA MURID MENAIKI KENDERAAN GURU DAN MENDAPATKAN
RAWATAN

Saya _____________________________________________No. k/p ________________________________________

ibu/bapa/penjaga kepada ____________________________________________ pelajar tingkatan _________________

SMA (JAIM) Al-Asyraf, Bukit Merchat, Jalan Tanjung Rimau Luar, 78000 Alor gajah Melaka, dengan ini
*membenarkan / tidak membenarkan anak jagaan saya untuk menaiki kenderaan guru untuk pergi ke
acara/ program atau ke klinik/ hospital sepanjang anak saya berada di sekolah dan asrama sekolah ini(bagi
pelajar yang menetap di asrama).

Sehubungan itu, saya memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau guru pengiring / pengawas
untuk membuat apa-apa keputusan yang diperlukan ke atas anak jagaan saya jika berlaku sebarang
kecemasan. Saya juga tidak akan membuat sebarang tuntutan ke atas pihak sekolah atau guru berkenaan
jika berlaku sesuatu yang tidak diingini ke atas anak jagaan saya.

Secara umumnya keselamatan pelajar adalah tanggungjawab bersama manakala keselamatan dan
kebajikan pelajar sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh pihak pengelola dan pegawai yang
diamanahkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak yang berkenaan yang berkaitan untuk
mengurus dan memberi rawatan kepada anak/anak jagaan saya jika keadaan memerlukan

Nama dan waris terdekat dan senang dihubungi semasa kecemasan adalah seperti berikut :-

Nama : _____________________________________________________________________________

Hubungan : _____________________________________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________________________

No. Tel : _____________________________________________________________________________

Tandatangan ibu / bapa / penjaga : Tandatangan Saksi :

...................................................................... ......................................................

Nama : Nama :

No. K/P : No. K/P :

No. Tel : No. Tel :

* Potong mana-mana yang tidak berkenaan