UNIT AGIHAN ZAKAT

BAHAGIAN PEMBANGUNAN
MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ADAT ISTIADAT MELAYU KELANTAN

PENGESAHAN PENDAPATAN / HARTA IBU BAPA / PENJAGA

A). PENGESAHAN PENDAPATAN

BAPA / PENJAGA IBU

Nor Suriyani Binti Mohammed Nor
Saya ……………………………………………No. K/P: Saya ……………………………………………No. K/P:
720524-03-5016
……………………………..mengaku dengan nama Allah ……………………………..mengaku dengan nama Allah
bahawa saya bekerja sebagai ……………………… bahawa saya bekerja sebagai ………………………
dengan pendapatan sebulan sebanyak RM …………… dengan pendapatan sebulan sebanyak RM ……………
ATAU tidak bekerja (nyatakan sebab tidak bekerja: ATAU tidak bekerja (nyatakan sebab tidak bekerja:
…………………………….). Selain daripada itu juga, saya Suri Rumah
……………………………. ). Selain daripada itu juga, saya
memperolehi pendapatan lain daripada sumber-sumber berikut:- memperolehi pendapatan lain daripada sumber-sumber berikut:-
i) Slip Gaji / Pencen** : RM ………………… i) Slip Gaji / Pencen** : RM …………………
ii) JKM/MAIK/SOCSO/DLL : RM ………………… ii) JKM/MAIK/SOCSO/DLL 300
: RM …………………
iii) Sumbangan Ibu / Bapa / Anak : RM ………………. iii) Sumbangan Ibu / Bapa / Anak : RM ……………….500
Adik-Beradik / Dan Lain-Lain Adik-Beradik / Dan Lain-Lain
iv) Hasil Sewa : RM …………………. iv) Hasil Sewa : RM ………………….
v) Hasil Ternakan : RM …………………. v) Hasil Ternakan : RM ………………….
vi) Lain-Lain (Nyatakan ….……) : RM …………………. vi) Lain-Lain (Nyatakan….……) : RM ………………….
JUMLAH PENDAPATAN : RM …………………. JUMLAH PENDAPATAN 800
: RM ………………….

B). PENGESAHAN HARTA

Nor Suriyani Binti Mohammed Nor
Saya,…………………………………………..…………………. 720524-03-5016
No. K/P:………….……………………………………
mengaku dengan nama Allah bahawa saya dan isteri memiliki aset / harta sepertimana berikut:-

BIL. HARTA BILANGAN / KELUASAN NILAI HARTA (RM)

1. Kereta 1 6000
2. Motosikal
3. Rumah Kediaman 376.35 Meter
1 Persegi
4. Rumah Kedai Yang Diberi Sewa
5. Tanah Kebun Dan Lain-Lain
6. Simpanan (Bank) / Tabung Haji / ASB
7. Lain-Lain (Sila Nyatakan ………………)

C). PENGAKUAN
Dengan ini, saya mengaku dengan nama Allah bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan saya juga sedar bahawa
bantuan yang dipohon adalah daripada sumber wang zakat dan bersedia untuk bertanggungjawab serta dikenakan tindakan
sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu.

Tandatangan Bapa/ Penjaga: Tandatangan Ibu:

…………………………………………... …………………………………………………
Tarikh: Tarikh: 7/9/2023

D). PENGESAHAN IMAM MASJID BANDAR /JAJAHAN / MUKIM

Tandatangan: Cop rasmi:

……………………………………………
Nama:
No. Telefon:
Tarikh: