BORANG PERMOHONAN PROJEK EKONOMI PROGRAM PENINGKATAN PENDAPATAN (PPP)

DI BAWAH SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR)

KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR DAN WILAYAH (KKLW)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Lekatkan Tarikh Terima Permohonan: Keputusan: *Lulus/ Tidak Lulus

gambar Rujukan: KKLW.PK. Tandatangan:
pemohon Catatan:
(jika ada)
Nama Pegawai:

Tarikh Keputusan:

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON (SETIAP PEMOHON PERLU MENGISI BAHAGIAN INI)

1. No. Siri KIR (Sistem SPKR): ............................. No. K/P KIR: …………….......................…….....

Nama Ketua Isi Rumah (KIR): ……………….......................….............................………...………

Nama pemohon (jika bukan KIR): ................................................................................................

2. Alamat: ………………………………………………………………………….........................……….

………………………………………………………………………….........................…………………

No. Poskod: …………………… No. Tel. (jika ada): ………………………………………….………

DUN: …………………..………………………. Parlimen: …………………....……………………..

3. Pekerjaan Sekarang: ……………………………………… Pendapatan Sebulan: RM…………….

4. Latihan kemahiran berkaitan yang pernah diikuti:

Nama Kursus/ Latihan Penganjur/ Tempat Tahun/ Tarikh

………………………………………………..…….…..……. ..….………………… .............…….

………………………………………………..…….…..……. ..….………………… .............…….

5. Pengalaman berkaitan (jika ada): ………………………………………..…………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

6. Pernah menerima bantuan untuk menjalankan projek ekonomi? *Ya/ Tidak

Kadar bantuan: RM………… Jenis Bantuan: ………………………………………………………...

7. Maklumat keluarga:

a) Pendapatan sekeluarga sebulan: RM………….

b) Bilangan ahli keluarga: ……… orang

c) Keluarga Ibu Tunggal: Ya/ Tidak*

d) Terdapat ahli keluarga yang sakit/ cacat: Ya/ Tidak*

Nyatakan jenis penyakit/ kecacatan: ……………………………………………….…..…………..

_______________________________________________________________________________________ muka 1 daripada 2

BAHAGIAN PEMBASMIAN KEMISKINAN
KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR & WILAYAH
BAHAGIAN B: MAKLUMAT PROJEK (ISIKAN SEKALI SAHAJA BAGI PROJEK BERKELOMPOK)

1. Nama Projek: …………………………….…..………………………………..………………………..……..

2. Alamat/ Lokasi Projek: …………………………………………………..……………………………….....

3. Belanjawan Projek:

BIL. KOMPONEN KUANTITI KOS (RM)

Premis (sewaan/ bengkel/ kedai/

reban/ kandang/ tanah):

Peralatan/ Mesin:

Bahan:

Operasi (elektrik/ air/ modal tunai):

JUMLAH

4. Jangkaan Projek (jika ada):

a) Pendapatan *kasar/ bersih setahun (keseluruhan): RM………………………

b) Pendapatan bersih sebulan (individu): RM………………………

c) Keluaran produk sebulan: …………….. atau bilangan pelanggan sebulan: ……….. orang.

BAHAGIAN C: PERAKUAN PEJABAT DAERAH/ AGENSI KKLW

Tandatangan: ………………………………………………………….………..… Tarikh: ….…/….…./….…...

Nama: …………………………………..………..…………… No. Kad Pengenalan: …………………………

Jawatan/ Cop Jabatan/ Organisasi: ………………………………………………………....…………………..

* sila potong mana yang tidak berkenaan

_______________________________________________________________________________________ muka 2 daripada 2

BAHAGIAN PEMBASMIAN KEMISKINAN
KEMENTERIAN KEMAJUAN LUAR BANDAR & WILAYAH