Tarikh:

Unit Rekod,
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….

Tuan/Puan,

Per: PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN

Dengan merujuk kepada perkara di atas, adalah saya ………………………………………………………...…………………

(No.K/P:………………….…………………) iaitu ………………. kepada ………………………………………………………….………
(No. MyKid:………………….…………………) dengan ini memberi kebenaran kepada pihak pihak Hospital ini
untuk membekalkan laporan perubatan anak saya yang tersebut kepada Tetuan Toh’s Chambers yang
beralamat di No 83-1, First Floor, Jalan Era Square 6, Era Square, Seremban 70200 Negeri Sembilan
Darul Khusus.

Butir-butir maklumat anak saya adalah seperti berikut:

Nama :
No Mykid :
Umur :
Alamat :

Tarikh masuk :
No. Pendaftaran :

Maklumat ini dikehendaki berkaitan dengan tuntutan kes sivil (kemalangan) sahaja.

Atas penerimaan permohonan daripada pihak tersebut, pihak Tuan/Puan adalah dibenarkan untuk
membekalkan sesalinan laporan perubatan anak saya tersebut kepada pihak yang berkenaan untuk
kegunaan tuntutan kes sivil (kemalangan).

……………………………………………………..
Nama:
No. K/P: