Tarikh:

Penguasa / Pegawai Perubatan

Hospital …………………………...…………..
………………………………………...…………..
………………………………………...…………..
………………………………………...…………..

Tuan,

Per: PERMOHONAN DAN SURAT KEBENARAN MENGELUARKAN LAPORAN PERUBATAN

Saya dengan ini membenarkan pihak hospital mengeluarkan Laporan Perubatan yang berkenaan atas
nama …………………………………………………………………… kepada Tetuan , Peguamcara &
Peguambela yang beralamat di .

Saya/Beliau dirawat di hospital / pesakit luar di bawah butir-butir berikut:-

Nama :
No. K/P :
Alamat :
:
Tarikh masuk :
Bil. Pendaftaran :

Saya juga melepaskan pihak hospital daripada sebarang tindakan perundangan yang mungkin
berbangkit dalam keizinan permohonan saya ini.

Yang benar,

………………………………..……………………..
Nama:
No. K/P: