JABATAN KEHAKIMAN SYARIAH NEGERI PERAK

JALAN PARI OFF JALAN TUN ABDUL RAZAK

30010N IPOH PERAK
05-5018400 ( TELEFON)
055018523 ( FAX)

PANDUAN PENYEDIAAN AFFIDAVIT BAGI PERMOHONAN MULA PROSIDING KES TARIK BALIK

1. Dokumen ini adalah contoh penyediaan pemohonan dan affidavit. Pemohon perlu menaip semula dan menyediakannya mengikut contoh dan panduan
yang telah disediakan

2. Dokumen hendaklah disediakan dalam saiz A4 ( POTRAIT ) dan dibuat dalam 4 salinan

3. Hendaklah menggunakan tulisan jenis Times News Roman bersaiz 12.

4. Setiap baris hendaklah selang 1. 5 spacing

5. Setiap perenggan hendaklah dinomborkan mengikut turutan.

6. Penyataan tuntutan/affidavit hendaklah disediakan secara ringkas, tepat dan padat. Elakkan ayat secara bercerita dan berjela-jela.

7. Bagi penyediaan affidavit, hendaklah diikrarkan dan ditandatangani dihadapan pendaftar/hakim.

8. Sebarang pertanyaan bolehlah merujuk dan menghubungi Mahkamah Syariah yang berhampiran dengan anda.
 BORANG MS 3
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH (PERAK) 2004
(Subseksyen 13 (1))

PERMOHONAN
Nama mahkamah yang tuntutan difailkan
DALAM MAHKAMAH ………… SYARIAH DI …………………………
DALAM NEGERI PERAK
KES PERMOHONAN NO. : …………………………………. Untuk kegunaan pejabat

Nama pemohon dan nombor kad pengenalan

………………Nama……………….. PEMOHON
K/P: ………………………

………………Nama……………….. RESPONDEN Nama Responden dan nombor kad

pengenalan
K/P: ………………………

Ambil perhatian bahawa ………………Nama……………… pemohon yang dinamakan di atas akan Nama pemohon dan Nama Mahkamah yang
lebih Tinggi
memohon kepada Mahkamah ………………………….……………. Syariah di …….
…………………………………... pada…………..………….. hari …………., jam ……… pagi Untuk kegunaan pejabat

mendapatkan suatu perintah bahawa pemohon diberikan :

1. Kelulusan memulakan Prosiding Baru Bagi Kes Mal No : …………………………………. Di

Mahkamah …………………….. Syariah …………………………….. Bagi Kes-Kes Yang
Ditarik Balik mengikut Seksyen 96 Tatacara Mal Mahkamah Syariah(Perak) 2004.
atas alasan yang dinyatakan dalam afidavit yang dilampirkan.

Bertarikh pada…………haribulan…………..20….. Tarikh permohonan difailkan

 Tanda Tangan pemohon atau peguam syarie
yang dilantik.
.....................................................................
Pemohon (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)
 BORANG MS 26
DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI ……………………… Nama mahkamah yang tuntutan difailkan
DALAM NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN
KES MAL NO: …………………………………………. Untuk kegunaan pejabat
Seksyen 96 / Mula Prosiding Kes Tarik Balik

ANTARA
…………Nama……………… PEMOHON Nama
Butiranpemohon/plaintif
berkaitan dengandan nombor
fakta kes kad
NO. K/P: .............................. pengenalan
DENGAN

…………Nama……...……. RESPONDEN
NO. K/P: …………………. Nama defendan/responden dan nombor kad
pengenalan

AFIDAVIT

Bahawasanya saya …………..Nama Plaintif.……….. No K/p : ............................... yang beralamat

Nama Plaintif, No kad pengenalan, alamat dan
……………………………………………………………..………. Perak. Saya seorang …………… pekerjaan plaintif
(pekerjaan)……….. dengan sesungguhnya berikrar dan menyatakan seperti berikut:-
… Sesalinan Kad Pengenalan dilampirkan di sini dan ditandakan sebagai Ekshibit
( ………-1).

1. Pihak responden adalah ……….…Nama Responden………. No. K/p: ……………….. adalah

Nama Responden, No kad pengenalan, alamat dan
suami/isteri yang sah kepada Plaintif dan beralamat di ……………………………………. pekerjaan plaintif
………………….Perak. Defendan bekerja sebagai …………………………..

2. Pemohon dan Responden telah bernikah pada ……………………………. Di

…………………………………………..

… Sesalinan Surat nikah No..……… dilampirkan disini dan ditandakan sebagai

 Ekshibit (…..…-2)

3. Pada …………..………….….. pemohon telah menarik balik tuntutan perceraian di Mahkamah

…………………....… Syariah di …………..………………………. No Kes Mal :
…………………………….………... kerana alasan berikut :

3.1. ……………………………………………………………….
3.2. ……………………………………………………………….

… Sesalinan Notis Tarik Balik Kes (MS 19) dilampirkan disini dan ditandakan sebagai Ekshibit
(…….-3)

4. Saya amat kecewa dan ingin memohon untuk memfailkan semula tuntutan perceraian atas alasan
seperti berikut:-

4.1. …………………………………………………………………………….
4.2. …………………………………………………………………………….

5. Oleh yang demikian pemohon mohon kepada Mahkamah yang mulia ini suatu perintah seperti
berikut:-

5.1 Permohonan memulakan Prosiding Baru Bagi Kes-Kes Yang Ditarik Balik mengikut
Seksyen 96 Tatacara Mal Mahkamah Syariah(Perak) 2004.

5.2 Lain-lain perintah atau relif yang Mahkamah ini fikirkan adil dan suaimanfaat.

Bertarikh pada ………….. haribulan……………….. 20….. Tarikh permohonan difailkan

Diikrarkan oleh ……Nama……………… } ditandatangani oleh pemohon ketika affidavit

Di Mahkamah Tinggi Syariah …………. } diikrarkan dihadapan pendaftar/hakim.
Pada hb 20…… }
………………………………
 Pemohon

Dihadapan Tandatangan Pendaftar

……………………………….
Hakim / pendaftar

Surat / maklumat mengenai plaintif beserta

Notis Permohonan dan affidavit ini difailkan oleh .....Nama Pemohon….. yang beralamat No alamat.
…………………………………………………Perak.

BORANG MS 27
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(PERAK) 2004
(Subseksyen 114 (2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI NEGERI PERAK Huruf awal Nama Pemohon dan Nombor
Untuk pemohon
Nama kegunaandan
mahkamah
kad pengenalan
DALAM NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN Dokumen
Untuk kegunaan mahkamah
 KES PERMOHONAN NO:…………………………………………………

..................NAMA............................. PEMOHON
K/P :...............................................

Ini ialah ekshibit bertanda ............... ( ....... ) yang disebut dalam afidavit diangkat sumpah di hadapan saya
pada ............haribulan..............20......

Bil Butiran Eksibit

...............................................
Pendaftar
Mahkamah Tinggi
Syariah Perak

SENARAI SEMAK MULA PROSIDING KES TARIK BALIK

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
SALINA
BIL DOKUMEN
N
1) 4 PEMOHONAN & AFIDAVIT
2) 4 SALINAN KAD PENGENALAN
 **SALINAN SURAT PENGESAHAN PERMASTAUTINAN/ KETUA KAMPUNG /MAJIKAN BAGI PIHAK-
PIHAK YANG MEMPUNYAI KAD PENGENALAN YANG BERALAMAT SELAIN DARI NEGERI PERAK
DAN SIJIL NIKAH YANG DIKELUARKAN OLEH NEGERI SELAIN PERAK
3) SALINAN SURAT NIKAH / CERAI / RUJUK
4) 4 SALINAN SIJIL KELAHIRAN BAGI SETIAP ANAK / DOKUMEN ANAK ANGKAT
5) 4 SALINAN HARTA YANG BERKAITAN
6) 2 **SALINAN INTERLOKUTORI BAGI PERMOHONAN YANG BERKAITAN
7) 4 SALINAN SLIP GAJI 3 BULAN TERAKHIR/CUKAI PENDAPATAN
8) 4 SALIANAN SURAT MATI SI MATI/ AHLI WARIS SI MATI
9) 4 SALINAN BORANG NIKAH LELAKI & PEREMPUAN
10) 4 SALINAN PENILAIAN HARTA
4 CARTA ALIRAN AHLI WARIS
4 SALINAN KAD AHLI WARIS
4 SALINAN PASPORT/BODER PASS/ WISA
4 SALINAN PENGESAHAN TAULIAH WALI / ATAU KEDUTAAN
4 SALINAN DOKUMEN HARTA
4 SALINAN KAD MEMELUK ISLAM /DOKUMEN MEMELUKI ISLAM
4 LAIN-LAIN DOKUMEN
** SETIAP SALINAN HENDAKLAH DIAKUI SAH OLEH PEGAWAI GRED A / PENGHULU
** SILA BAWA DOKUMEN ASAL SEMASA HARI SEBUTAN DAN PERBICARAAN
BAYARAN :………………………..