BR-PPTK 2010

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG RAYUAN (SEMAKAN SEMULA) KEPUTUSAN
PEPERIKSAAN PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK)
ARAHAN:
1) Lengkapkan borang dengan BETUL dan gunakan HURUF BESAR. (Permohonan yang tidak lengkap ti!" !"!#
i$%&'(')
2) Kadar bayaran semak semula adalah seperti berikut:
Bi) K!t(*&%i+G%( P(*!,!i K!(!- P(#i)!i!# PTK K!!% (RM)
(a)
i. PPPS Gred DG Peperiksaan 2!!
ii. PPPS Gred DG1 Peperiksaan 1!!
(b) PPPLD Gred DG"#2 $ DG"2% $ DG1& (K'P) Peperiksaan (!
())
Pega*ai$Kakitangan Sta+ Sokongan ,ukan Guru
Gred -1& $ -22 $ .1& $ .22 $ /1& $ /22 $ 01& $ 022
Peperiksaan #!
#) Pastikan dokumen yang berikut disertakan bersama:
(a) Salinan kad pengenalan yang telah disahkan1
(b) Slip keputusan P2K yang telah disahkan oleh Ketua .abatan1
()) 0ang Pos $ Kiriman 0ang atas nama K(t.! E"'(".ti/ M!0)i' P($(%i"'!!# M!)!1'i!
0ang tunai $ )ek tidak diterima.
(d) 2.! (2) sampul surat beralamat sendiri (tempat bertugas terkini) dan bersetem 34!.#! setiap satu1
(e) "kuan Penerimaan yang telah dilengkapkan.
) Permohonan hendaklah sampai kepada Ketua Eksekutif, Majlis Peperiksaan Malaysia, Bangunan MPM,
Persiaran 1, Bandar Baru Selayang, 68100, Batu Caves, Selangor arul E!san sele*at5le*atnya SEBULAN
selepas keputusan P2K diumumkan.
() .ika permohonan dibuat melalui pos6 tulis perkataan RAYUAN PTK di pen7uru kiri sebelah atas sampul surat.
A. MAKLUMAT 2IRI
1. -ama penuh seperti dalam kad pengenalan
2. -ombor kad pengenalan baharu: #. 2ele+on rumah$bimbit:
5 5 5
. "lamat tempat bertugas (terkini):


Poskod: -egeri:

(. -o. 2ele+on pe7abat $
sambungan
$
(Kod) (-ombor) (sambungan)

8. Gred .a*atan (semasa menduduki P2K): &. .a*atan:
B. MAKLUMAT RAYUAN PEPERIKSAAN PTK (.#t." 3!)&# P($(%i"'!!# PTK '!-!0!)
9. 2ahap Ke)ekapan (2K): 2K1 2K2 2K#
%. Komponen untuk disemak semula : Kod 2ahap Ke)ekapan Generik : $
Kod 2ahap Ke)ekapan :ungsional : $
C. PENGAKUAN PEMOHON
.usti+ikasi permohonan:
,ersama5sama ini disertakan perkara5perkara yang berikut untuk tindakan pihak tuan selan7utnya:
Salinan kad pengenalan yang telah disahkan

Slip keputusan yang telah disahkan oleh Ketua .abatan
0ang Pos $ Kiriman 0ang no. ........................................ ber7umlah .............................
di)atatkan nama6 nombor kad pengenalan6 dan nombor tele+on dibelakang
2.! (2) sampul surat beralamat sendiri bersetem 34!.#! setiap satu
"kuan Penerimaan yang telah dilengkapkan
2arikh : ;;;;;;;;;;;;;;;

(2andatangan pemohon)
-ama :
2. PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan baha*a maklumat di atas adalah benar seperti salinan yang dikemukakan kepada saya.
Salinan kad pengenalan yang telah disahkan
Slip keputusan yang telah disahkan oleh Ketua .abatan
0ang Pos $ Kiriman 0ang no. ........................................ ber7umlah .............................
di)atatkan nama6 nombor kad pengenalan6 dan nombor tele+on dibelakang
2.! (2) sampul surat beralamat sendiri bersetem 34!.#! setiap satu
"kuan Penerimaan yang telah dilengkapkan

(2andatangan Ketua .abatan)
-ama : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
.a*atan : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
2arikh : ;;;;;;;;;;;;;;; /ap 3asmi .abatan : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
AKUAN PENERIMAAN (SALINAN PEJABAT)
BORANG RAYUAN (SEMAKAN SEMULA) KEPUTUSAN
PEPERIKSAAN PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK)
2IISI OLEH PEMOHON
-"4" (<'3': ,=S"3)
->. K"D P=-G=-"L"- 5 5
->.0"-G P>S$ K?3?4"- 0"-G 34:
KEGUNAAN PEJABAT
,orang permohonan tuan$puan telah diterima pada ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; dan sedang dalam tindakan
,orang permohonan tuan$puan telah diterima pada ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; namun tidak dapat diproses kerana :5
,utir5butir yang diberikan tidak lengkap$tepat
0ang Pos $ Kiriman 0ang tidak disertakan $ tidak men)ukupi
Le*at
,ersama5sama ini dikembalikan 0ang Pos $ Kiriman 0ang sebanyak ;;;;;;;;;;;;;;
2i$%&'(' &)(- :
2andatangan : 2arikh:
-ama :
.a*atan :
potong
disini
MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
AKUAN PENERIMAAN (SALINAN PEMOHON)
BORANG RAYUAN (SEMAKAN SEMULA) KEPUTUSAN
PEPERIKSAAN PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK)
2IISI OLEH PEMOHON
-"4" (<'3': ,=S"3)
->. K"D P=-G=-"L"- 5 5
->.0"-G P>S$ K?3?4"- 0"-G 34:
KEGUNAAN PEJABAT
,orang permohonan tuan$puan telah diterima pada ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; dan sedang dalam tindakan
,orang permohonan tuan$puan telah diterima pada ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; namun tidak dapat diproses kerana :5
,utir5butir yang diberikan tidak lengkap$tepat
0ang Pos $ Kiriman 0ang tidak disertakan $ tidak men)ukupi
Le*at
,ersama5sama ini dikembalikan 0ang Pos $ Kiriman 0ang sebanyak ;;;;;;;;;;;;;;
2i$%&'(' &)(- :
2andatangan : 2arikh:
-ama :
.a*atan :