BORANG IS-KEW 1/2022

LAMPIRAN 1(B)

Diisi oleh JKKN Negeri/Bahagian:

Nombor
Tahun
Tarikh Terima

JABATAN KEBUDAYAAN DAN KESENIAN NEGARA

(KEMENTERIAN PELANCONGAN, SENI DAN BUDAYA MALAYSIA)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Borang Permohonan

INSENTIF SENI-KEWANGAN
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Urus Setia Jawatankuasa Insentif Seni

Bahagian Pengukuhan Seni dan Budaya
Jabatan Kebudayaan dan Kesenian Negara
Aras 30, Menara TH Perdana
Lot 1001, Jalan Sultan Ismail
50250 KUALA LUMPUR
No.Faks: 03-2697 1066
No.Tel: 03-2614 8200
Kegunaan Urus Setia Insentif Seni:

Nombor
Tarikh Terima
Penerima &
Tandatangan
Mesyuarat JIS-K

Catatan

1/7
 BORANG IS-KEW 1/2022
LAMPIRAN 1(B)

BORANG PERMOHONAN INSENTIF SENI-KEWANGAN

A. MAKLUMAT MENGENAI PERTUBUHAN/ PERSATUAN

1. Nama Pertubuhan / Persatuan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. No. Pendaftaran Pertubuhan/ Persatuan daripada ROS: ……………………...…………………………….….

Tarikh Didaftarkan : .…..………………..….............

3. Alamat surat- menyurat : …………………………………………………………………………………………………………………

…...……………..………………………………………………………………………….……………………..…………………………………
…………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Tel: ........………..……..….... No Faks: …..………….…….......... Emel: …….……….…………………………………….

5. Bilangan Keahlian :……………………………………………………………………………...

6. Jawatankuasa Kerja (Yang Terkini)

Jawatan Pemegang
Penaung :
Pengerusi/ Presiden :
Setiausaha :
Bendahari :
Ahli Jawatankuasa : 1.
2.
3.
4.
5.

7. Bilangan Cawangan/ Badan Gabungan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Matlamat Pertubuhan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Senarai aktiviti/ projek yang dijalankan serta keterangan ringkas tiap-tiap aktiviti dan kejayaan
yang dicapai: (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2/7
 BORANG IS-KEW 1/2022
LAMPIRAN 1(B)

B. MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN

10. Jumlah Pendapatan Tahun Lepas (… ........................ )

a. Bantuan Dari Agensi Kerajaan: RM
(Nyatakan nama agensi dan tujuan bantuan)

……………………………………………………………. ………..………………

…………………………………………………………….

……………………………………………………………. …………...……………

…………………………………………………………….

……………………………………………………………. …………………………

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….. ………………….……...

b. Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa

(Nyatakan nama pertubuhan dan tujuan bantuan)
………………………………….………………………... …………………...……

…………………………………………………………....

…………………………….………………….………….. ……...…………………

……………………………………………………………

…………………………………………………………… ………………………...
c. Kutipan Derma …………………........

d. Bayaran Yuran .………………….......

e. Hasil Dari Pelaburan (Sewa, Faedah Simpanan Tetap Dll) …….………………....

f. Lain-Lain Sumber Kewangan (Sila Nyatakan)

…………………………………………………………….. ………………………..

……………………………………………………………..

…………………………………………………………….. ………………….......

……………………………………………………………..

…………………………………………………………….. ………………………..

Jumlah pendapatan ……………………....

……………………....

3/7
 BORANG IS-KEW 1/2022
LAMPIRAN 1(B)

11. Maklumat Kewangan Yang Lain RM

a. Jumlah Wang Simpanan Tetap .…………………...

b. Wang Dalam Bank Pada 31 Disember Tahun Lepas .…………………...

c. Jumlah Wang Yang Dilabur .…………………...

d. Lain-Lain (Sila Sebutkan) .…………………...

…………………………………………………… …………….……...
……………………………………………………
…………………………………………………… ……………….…...
……………………………………………………
12. Jumlah Perbelanjaan Tahun Lepas …………………...

13. Akaun Semasa/ Simpanan Pertubuhan

a. Nama Bank/ Cawangan/ No. Akaun:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….

*Sila kemukakan Penyata Kewangan terkini

C. MAKLUMAT MENGENAI PROGRAM/ PROJEK

14. Tujuan Permohonan Bantuan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………..……………………………………………………………………………………………….

a. Nama Program: ……………………………………………………………………………..……………………………………..

b. Tarikh Perlaksanaan: …………………………………………………………………..………………………………………...

c. Tempat Perlaksanaan: ……………………………………………………………………………………………………………

d. Bilangan Peserta: ………………………………………………………………...………………………………………………..

e. Tujuan Projek: ……………………………………………….……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

f. Peringkat projek: Antarabangsa Kebangsaan Negeri

Zon Daerah Komuniti Pertubuhan

setempat
4/7
 BORANG IS-KEW 1/2022
LAMPIRAN 1(B)

g. Faedah/Impak Projek: …………………………………………………………………………………………………......

[Disertakan Kertas Kerja Cadangan Projek]

15. Anggaran Perbelanjaan Projek Yang Dipohon

Bil Butir-Butir Perbelanjaan Jumlah (RM)

1.
2.
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
(Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi)

16. Anggaran Pendapatan

Peruntukan kewangan yang akan disediakan oleh pihak pemohon untuk projek ini adalah seperti
berikut:

(a) Oleh Pertubuhan/ Persatuan Sendiri RM …………………....

(b) Sumbangan Dari Sumber-Sumber Lain RM ………………….....

(c) Bayaran Daripada Peserta RM ………………….....

Jumlah Keseluruhan ……………………………

5/7
 BORANG IS-KEW 1/2022
LAMPIRAN 1(B)

17. Jumlah Bantuan Kewangan Dimohon:

Jumlah bantuan kewangan melalui Insentif Seni-Kewangan yang dimohon daripada Jabatan
Kebudayaan dan Kesenian Negara untuk program/projek ini ialah sebanyak;

RM

D. PERAKUAN PEMOHON

Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan akur
dengan sebarang keputusan Mesyuarat Jawatankuasa Insentif Seni-Kewangan Jabatan
Kebudayaan dan Kesenian Negara (JKKN).

(Tandatangan)

Nama :
Cap Rasmi
Jawatan : Persatuan

Tarikh :

6/7
 BORANG IS-KEW 1/2022
LAMPIRAN 1(B)

E. ULASAN PENGARAH JKKN NEGERI/ PENGERUSI MAKUM

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tandatangan dan Cap Jawatan

……………………………………………………….. Tarikh ……………………

Nama :

7/7