Borang SKDS-1

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI

DAN HAL EHWAL PENGGUNA
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KELULUSAN
TAMBAHAN KUOTA SKDS / FLEETCARD

PERHATIAN

Borang ini hendaklah DITAIP dan DIISI DENGAN LENGKAP. Borang dengan tulisan
tangan tidak diterima.

Jika ruang yang disediakan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran. Setiap lampiran mestilah
disahkan oleh pemohon.

1. BUTIR-BUTIR SYARIKAT / PERTUBUHAN / INDIVIDU

(a) Nama dan Nombor Pendaftaran Syarikat :

……………………………………………………………………………………………………………………………….

(b) No. Subsidi Pemegang Akaun : …………………………………………….

(c) Alamat Surat Menyurat :

……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….

(d) No. Telefon : …………………………………………………………..

(e) No. Telefaks : …………………………………………………………..

(f) Alamat e-mail : …………………………………………………………..

(g) Jenis perniagaan syarikat :

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

(h) Syarikat minyak pembekal: ……………………………………………………………………………

1
 Borang SKDS-1

2. BUTIR-BUTIR KENDERAAN SYARIKAT / PERTUBUHAN / INDIVIDU

Sila sertakan senarai kenderaan mengikut format di bawah.

Berat Jarak
Tarikh *Tarikh Dengan Perjalanan Keperluan
No.
tamat tamat Jenis Muatan Sebulan Diesel
Bil. Pendaftaran
cukai lesen Kenderaan (BDM) / (liter
Kenderaan
jalan LPKP Kapasiti sebulan)
Silinder

Jumlah kuota fleetcard yang diluluskan : …………………………………

Kuota tambahan yang dipohon: ……………………………….

3. KELULUSAN MELALUI SISTEM SKID TANK (JIKA ADA)

i. Jumlah kuota yang telah diluluskan : ……………………………………………..

ii. No. Sijil Kelulusan : ……………………………………………..

iii. No. Kuota Kelulusan : ……………………………………………..

iv. Tarikh Tamat Kelulusan : ……………………………………………..

4. PERISYTIHARAN SYARIKAT / PERTUBUHAN / INDIVIDU

Saya / Kami dengan ini mengakui segala maklumat di dalam Borang ini dan mana-mana
lampiran adalah benar dan tepat. Saya / Kami faham bahawa apa-apa pernyataan
palsu yang dibuat di dalam Borang ini menyebabkan Kelulusan kepada saya /
kami ditarik balik dan pihak saya / kami dikehendaki membayar balik semua
bayaran subsidi yang telah saya / kami terima.

………………………………………………………………………….. ……………………………
(Tandatangan Pemilik/Rakan Kongsi/Pengarah Urusan) (Cop Syarikat)

Nama : ………………………………………………………

No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………

Tarikh : ………………………………………………….

2
 Borang SKDS-1

DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

1. Lampirkan salinan Pendaftaran Perniagaan / Pendaftar Pertubuhan / Pendaftaran

Syarikat/ Kad Pengenalan .

2. Lampirkan salinan Surat Kelayakan Membeli Diesel Bersubsidi.

3. Ringkasan penggunaan diesel sebenar (liter) untuk tempoh 3 bulan. (sila isi lampiran)

Salinan Resit/Penyata pembelian minyak diesel dan salinan invois selama 3 bulan
4.
terakhir.

SKDS-1 :11/06