UNIVERSITI SAINS MALAYSIA

PERMOHONAN PINJAMAN KOMPUTER

(Diisi Sebanyak 2 Salinan)

Bahagian I: (Diisi Oleh Pemohon) Jenis Pinjaman :

Tandakan
Skim Pinjaman SSB Yang
Skim Pinjaman USM Berkenaan

1. Nama Penuh (Y. Bhg Dato’/Datin/Prof./Dr./En./Puan/Cik)(Huruf Besar)

_________________________________________________________________________
2. (i) No. Kad Pengenalan (Baru) ____________________(ii) No. Staf _______________
(Kepilkan Salinan Kad Pengenalan)

3. (i) Tarikh Lahir ________________ (ii) Umur Pada Tarikh Memohon _________ Tahun

4. (i) Jawatan_______________________________________________________________

(ii) Taraf Jawatan (Kontrak/Percubaan/Sementara/Tetap)___________________________

(iii) Kumpulan Perkhidmatan _______________________(iv) Gred/Kategori___________

5. (i) Jabatan _______________________________________________________________

(ii) Alamat Penuh Tempat Bertugas ____________________________________________

(iii) No. Telefon Tempat Bertugas ____________________________________________

(iv) Alamat Penuh Tempat Tinggal ____________________________________________

_____________________________________________________________________

(v) No. Tel. Rumah____________________ (vi) No. Tel. Bimbit __________________

6. (i) Tarikh Perlantikan Jawatan Sekarang _______________________________________

(ii) Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan ___________________________________

7. (i) Gaji Pokok RM ___________ (ii) Gaji Kasar (G. Pokok dan Elaun Tetap) RM _______

(iii) Jumlah Potongan RM____________________________________________________

(iv) Salinan Slip Gaji Terkini - Hendaklah dikepilkan bersama Borang Permohonan

8. Harga komputer yang hendak dibeli RM _________________________________________

9. Pembiayaan yang dipohon RM _________________ (Ringgit : _______________________

_________________________________________________________________________

10. Tempoh Pembayaran ___________________ Bulan.

 2

Saya mengaku bahawa semua keterangan/maklumat yang diberikan adalah benar dan saya boleh
dikenakan tindakan TATATERTIB dibawah akta 605 Badan Berkanun jika
keterangan/maklumat yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh: __________ Tandatangan Pemohon __________________

Bahagian II: (Diisi oleh Penjamin)

Nota : Penjamin mestilah daripada staf Universiti Sains Malaysia yang berada dalam
kumpulan perkhidmatan yang sama atau kumpulan yang lebih tinggi yang telah
disahkan dalam jawatan tetap.

PENJAMIN

Nama _____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan (Baru) _____________________(Kepilkan Salinan Kad Pengenalan)

Jawatan____________________________________________________________________

Tarikh Disahkan Dalam Jawatan ________________________________________________

Jabatan _______________________________ No. Telefon Tempat Bertugas ____________

Alamat Penuh Tempat Bertugas _________________________________________________

Alamat Penuh Tempat Tinggal __________________________________________________

___________________________________________________________________________

No. Telefon Rumah _____________________ No. Telefon Bimbit ____________________

Gaji Kasar (G. Pokok dan Elaun Tetap) RM ____________ Jumlah Potongan RM__________
(Salinan Slip Gaji Terkini hendaklah dikepilkan bersama Borang Permohonan)

Saya bersetuju untuk dipotong gaji saya jika peminjam gagal untuk membayar pinjaman
beliau kepada Universiti Sains Malaysia.

Tarikh ________________________ ________________________________

Tandatangan Penjamin
 3
Bahagian III: (Disahkan Oleh Ketua Jabatan Semasa Mengemukakan Permohonan)

Kepada : Bendahari Rujukan (Nama Pemohon) : __________________

Jabatan Bendahari _________________________________________
Disahkan bahawa butir-butir yang diberikan oleh pemohon telah diselidiki dan didapati benar.

(i) Saya telah menyemak butir-butir yang diberikan oleh pemohon dan didapati benar.

(ii) Saya berpuas hati bahawa pembayaran balik pinjaman ini tidak akan menyebabkan
kesusahan kewangan kepada pemohon.

Tarikh: ______________ _______________________________________

Tandatangan/ Cop Ketua Jabatan

Nama Penuh ____________________________

Jawatan ________________________________

Bahagian IV: (Untuk Kegunaan Jabatan Bendahari)

(1) Pemohon pernah menerima pinjaman komputer daripada Universiti :-

(i) Tarikh Pinjaman Terakhir Diberi ________________________________________

(ii) Jumlah Pinjaman RM _________________________________________________

(iii) Nombor Akaun Pinjaman Itu ____________________________________________

(iv) Tarikh Ansuran Pertama/Terakhir Dibayar Dan Banyaknya ____________________

(2) Permohonan telah diluluskan dalam mesyuarat oleh Jawatankuasa Pinjaman Komputer
pada:-

…………………………………
Cop Kelulusan Pinjaman