BORANG PERMOHONAN PROGRAM PENERAJU SKIL ILTIZAM Lekatkan

DI BAWAH SKIM LATIHAN KEMAHIRAN FELDA (SLKF) – TVET Gambar

TAHUN :

A) KURSUS
NAMA INSTITUSI KURSUS PILIHAN

B) MAKLUMAT PEMOHON

i. Nama Penuh :___________________________________________________________

ii. No. Kad Pengenalan : ___________________________________________________________
iii. Tarikh Lahir : ___________________________________________________________
iv. Jantina :___________________________________________________________
v. Bangsa : _________________________ vi. Agama :______________________
vii. Status Pemohon : Bujang
viii. Kategori Pemohon : Anak Peneroka/ Pentadbir Cucu Peneroka
Anak Kakitangan
(Tandakan ( √ ) yang berkenaan)

ix. Alamat Tetap : ___________________________________________________________

(surat menyurat) ___________________________________________________________
x. Alamat Rancangan : ___________________________________________________________
FELDA ___________________________________________________________
___________________________________________________________
xi. Telefon :(R) :______________________ (H/P) :_________________________

C) MAKLUMAT AKADEMIK PEMOHON

i. Kelulusan Tertinggi : ____________________________________________________________

ii. Tahun : ______________

iii. Tandakan subjek yang berkenaan

SUBJEK BM BI SEJ PI SC MM MT FIZ KIM BIO EA SAST LK

GRED

iv. Jika subjek yang diambil tiada dalam senarai sila nyatakan.

SUBJEK

GRED
D) MAKLUMAT IBU BAPA/ PENJAGA

Nama Ibu bapa/ Penjaga : _________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : _________________________________________________________

Nama Peneroka/ Pentadbir : _________________________________________________________

Hubungan peneroka/pentadbir : Ibu/ bapa Kandung Ibu/ bapa Tiri

dengan pemohon
Datuk/ Nenek Lain-lain _____________________
(Tandakan ( √ ) yang berkenaan)

No. Kad Pengenalan : _________________________________________________________

E) PENGAKUAN PEMOHON

Saya faham bahawa pihak FELDA tidak akan mempertimbangkan permohonan saya yang tidak
lengkap dan SAYA MENGAKU bahawa maklumat yang diisikan adalah betul dan benar belaka.

Tandatangan :________________________________ Tarikh :____________________________

( )

F) SENARAI SEMAK

Tandakan ( √ ) jika dikepilkan bersama :

Bil. Perkara Catatan

1 Satu gambar berukuran pasport
2 Satu (1) Salinan Kad Pengenalan Pemohon disahkan
3 Satu (1) Salinan Kad Pengenalan Ibu bapa/Penjaga disahkan
4 Satu (1) Salinan Kad Pengenalan Peneroka disahkan
5 Satu (1) Salinan Keputusan SPM disahkan
6 Satu (1) Salinan Penyata Pendapatan Terkini Peneroka (paysheet) disahkan
7 Satu (1) Salinan Surat Pendaftaran sekiranya berstatus anak angkat disahkan

G) SOKONGAN PENGURUS RANCANGAN/ KETUA PROJEK

Permohonan ini disokong/ tidak disokong

Tandatangan Pengurus : __________________________ Cop Rancangan :_________________________

( )
Tarikh :_________________________

Tarikh Berkuatkuasa : 24 Jun 2019

No. Pindaan : 01