_______________________________________________________________________ JPN/PSA-01

BORANG PERMOHONAN KELONGGARAN SYARAT BAGI KEMASUKAN AWAL Gambar kanak-

KANAK-KANAK DIBAWAH UMUR KE TAHUN 1 kanak ukuran
( Diisi dalam 2 salinan ) pasport

A. BUTIRAN KANAK-KANAK

i. Nama Penuh : ________________________________________

ii. No. Sijil Kelahiran : _______________
iii. Jantina : _______________
iv. Keturunan : _______________
v. Tarikh Lahir : ____________________________
vi. Umur : ____________________________
vii. Taraf Kewarganegaraan : ____________________________
viii. Nama dan Alamat Tadika : __________________________________________
ix. Sekolah yang dipohon : __________________________________________
x. Jenis sekolah : ___________________
xi. Daerah ( PPD ) : ____________________________

B. BUTIR-BUTIR IBUBAPA / PENJAGA

1) Ibu
i) Nama Penuh : ________________________________________
ii) No. Kad Pengenalan : ____________________
iii) Taraf Kewarganegaraan : ____________________
iv) Pekerjaan : ____________________

v) Alamat surat menyurat : ________________________________________

__________________ Poskod_______________

vi) No. Tel. (R) ______________ (P)_________________ (HP): ________________

2) Bapa
i) Nama Penuh : ________________________________________
ii) No. Kad Pengenalan : ____________________
iii) Taraf Kewarganegaraan : ____________________
iv) Pekerjaan : ____________________
v) Alamat surat menyurat : ________________________________________

__________________ Poskod_______________

vi) No. Tel. (R) ______________ (P)_________________ (HP): ________________

 -2-

C) SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN

i 2 Salinan Surat Beranak/Sijil Kelahiran yang telah disahkan

ii 2 Salinan surat Pengesahan Persekolahan Tadika.
iii 2 Salinan Buku Kemajuan Pelajar (Report Card) yang telah disahkan
iv 2 Salinan Kad Pengenalan bapa
v. 2 Salinan Kad Pengenalan ibu
vi 2 Salinan Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan ibubapa
vii 2 Keping Gambar kanak-kanak ukuran pasport

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini saya mengesahkan bahawa butiran dikemukakan adalah benar dan betul.

…………………………………………………………….
(Tandatangan Ibubapa/Penjaga)
( Nama : )