KERAJAAN NEGERI KEDAH

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PERMATAKU SEJAHTERA

1. Syarat Kelayakan :
i. Anak mestilah dilahirkan di Negeri Kedah (Mulai 1hb. Mac 2024)
ii. Ibu atau Bapa mestilah rakyat Negeri Kedah dan berstatus Warganegara
iii. Bermastautin di Negeri Kedah melebihi 10 Tahun (Perlu Pengesahan Penghulu / MKK)
iv. Pendapatan Ahli Isi Rumah di bawah RM4,000 sebulan
v. Permohonan mestilah dilakukan dalam tempoh 6 bulan dari tarikh kelahiran
2. Setiap permohonan perlu disertakan dokumen yang disahkan oleh PENGHULU / MKK :
i. 1 Salinan Sijil Kelahiran Anak;
ii. 1 Salinan Kad Pengenalan (MyKad) Pemohon (Ibu dan Bapa)
iii. 1 Salinan Penyata Gaji ATAU Pengesahan Pendapatan (bagi pemohon yang tiada Penyata
Pendapatan)
3. Permohonan yang lengkap perlu dikemukakan ke Pejabat DUN / Penyelaras DUN di tempat
pemohon tinggal

A. MAKLUMAT PEMOHON (DIISI OLEH PEMOHON)

Nama Penuh Pemohon : ______________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : ________________ Warganegara : _______________ Jantina : L [ ] P[ ]

Tempoh Menetap di Kedah : ______ tahun. E-mail : ________________________________________

No. Telefon Bimbit : __________________ Pekerjaan : _____________________________________

Alamat : ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________________________________ Pendapatan : RM______________

B. MAKLUMAT KELAHIRAN

Nama Anak : _______________________________________________________________________

No. Mykid : ____________________ Tarikh Lahir Anak : ______________ Jantina : L [ ] P[ ]

No. Daftar Sijil Kelahiran : ___________________ Tempat Kelahiran Anak : _____________________

No. Akaun Simpan SSPN Prime (jika ada) : ________________________

C. PENGESAHAN PENDAPATAN (SEKIRANYA TIADA PENYATA PENDAPATAN)

Dengan ini saya mengesahkan bahawa saya bekerja sendiri sebagai ________________

_______________________ beralamat di ________________________________________________

dengan pendapatan sebanyak RM___________ sebulan manakala keseluruhan pendapatan Ahli Isi

Rumah adalah sebanyak RM____________ sebulan.

D. PERAKUAN PEMOHON

Saya bersetuju bahawa mana-mana pemalsuan atau penyelewengan maklumat dalam permohonan ini
boleh menyebabkan penolakan permohonan atau tindakan undang-undang yang sewajarnya ke atas
saya.

Tandatangan :

Nama Pemohon : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : _______________________

E. PENGESAHAN MAKLUMAT OLEH PENGHULU / MKK

Saya mengesahkan semua maklumat pemohon adalah benar.
Nama: _________________________________________ No. Kad Pengenalan : _____________
Mukim : _______________________ DUN : _________________ Parlimen : ________________
Tandatangan dan Cop Nama :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT DUN / PENYELARAS DUN

F. SEMAKAN

Saya telah menyemak semua butiran / keterangan / maklumat serta dokumen yang disyaratkan dan
mendapati bahawa :

[ ] Butiran / keterangan / maklumat pemohon serta dokumen yang disertakan adalah LENGKAP

[ ] Butiran / keterangan / maklumat pemohon serta dokumen yang disertakan adalah TIDAK
LENGKAP

Tarikh Terima Permohonan : _________________ Disemak Oleh :

Tarikh Semakan : _________________ Tandatangan Dan
Cop Rasmi _________________________

G. KELULUSAN

[ ] LULUS Diluluskan Oleh :

[ ] TIDAK LULUS Tandatangan Dan

Nyatakan : ____________________________ Cop Rasmi __________________________
_____________________________________

*Sila tandakan ( / ) di ruang petak yang berkaitan [ ]